SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua (Ayah) : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………

Adalah peserta seleksi penerimaan peserta didik baru SMA Negeri Cahaya Madani Banten Boarding
School (CMBBS) Tahun Pelajaran 2019/2020 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya untuk
mengikuti proses seleksi ini dan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi ini dengan sungguh-sungguh atas kemauan dan kesadaran
sendiri bukan karena terpaksa mengikuti anjuran orang tua maupun orang lain.
2. Menyatakan data yang telah diinput adalah benar dan sesuai dengan kondisi saat ini (seperti
data nilai raport, SKTM,foto rumah,dan rekening listrik).
3. Memahami sistem Pendidikan di SMAN CMBBS yang harus tinggal diasrama, sehingga jika
lolos seleksi sudah siap untuk menjalaninya
4. Tidak akan mengundurkan diri jika telah dinyatakan lolos seleksi oleh panitia penerimaan
peserta didik baru SMAN CMBBS

Demikian pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pandeglang,………………………………. 2019
Menyetujui Calon Peserta Didik,
Orang tua/wali,

Marerai 6000

________________________ ____________________________