ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat

meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai
harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi,
pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih
efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien
dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau
yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif
daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan
oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi
dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi
ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda
dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang
mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat
lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat
mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan
yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang
anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal
perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan
hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung

dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan
sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh
lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang
merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah
dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan
yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai
pada luka bakar tertentu.

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
B. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a Gas
b Cairan
c Bahan padat (solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
 inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a Proses inflamasi dan infeksi
b Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ-organ fungsional
c Keadaan hipermetabolisme
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi Luka Bakar
1. Dalamnya Luka Bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial Kering tidak

Jilatan Bertambah Nyeri
superfisial ada
api, sinar merah.
gelembung.
(tingkat I) ultra
violet Oedem
(terbakar minimal
oleh atau tidak
matahari). ada.
 Pucat bila
ditekan
dengan
ujung jari,
berisi
kembali bila
tekanan
dilepas.

Lebih dalam dari Kontak Blister besar

Berbintik- Sangat
ketebalan partial dengan dan lembab
bintik nyeri
bahan air yang
(tingkat II) yang
atau ukurannya
kurang
bahan bertambah
 Superfisial
jelas,
padat. besar.
 Dalam
putih,
Jilatan api Pucat bial coklat,
kepada ditekan pink,
pakaian. dengan daerah
ujung jari, merah
Jilatan
bila tekanan coklat.
langsung
dilepas
kimiawi.
berisi
kembali.
Sinar ultra
violet.

Ketebalan Kontak Kering Putih, Tidak

sepenuhnya dengan disertai kulit kering, sakit,
 bahan cair mengelupas. hitam, sedikit
(tingkat III)
atau coklat tua. sakit.
Pembuluh
padat.
darah seperti Hitam. Rambut
Nyala api. arang mudah
Merah.
terlihat lepas bila
Kimia.
dibawah dicabut.
kulit yang
Kontak
mengelupas.
dengan
arus
Gelembung
listrik.
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.

Tidak pucat
bila ditekan.

2. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang

terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

a Kepala dan leher : 9%

b Lengan masing-masing 9% : 18%

c Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

d Tungkai maisng-masing 18% : 36%

 e Genetalia/perineum : 1%

Total : 100 %
3. Berat dan Ringan Luka Bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
a Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b Kedalaman luka bakar.
c Anatomi lokasi luka bakar.
d Umur klien.
e Riwayat pengobatan yang lalu.
f Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association membagi dalam :

1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

a Tingkat II kurang dari 15 % Total Body Surface Area pada
orang dewasa atau kurang dari 10 % Total Body Surface
Area pada anak – anak

b Tingkat III kurang dari 2 % Total Body Surface Area yang

tidak disertai komplikasi

2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)

a Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang

dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface
Area pada anak-anak

b T ingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang
tidak disertai komplikasi.

3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor)

 a T Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada
orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..

b Tingkat III 10% atau lebih

c Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga,

kaki dan perineum..

d Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi

pernafasan

e Luka bakar sengatan listrik (elektrik)

f Luka bakar yang disertai dengan masalah yang

memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak,
fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah – critical:
a Tingkat II : 30% atau lebih.

b Tingkat III : 10% atau lebih.

c Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

2. Sedang - moderate:

a Tingkat II : 15 - 30%.

b Tingkat III : 1 - 10%

 3. Ringan – minor:

a Tingkat II : kurang 15%.

b Tingkat III : kurang 1%

E. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Perubahan

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran
Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan
insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler.
lokasi luka bakar.

Aliran darah
Fungsi renal. Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal
aliran darah renal
berkurang
karena desakan
karena
darah meningkat.
desakan darah
turun dan CO
 berkurang.

Na+
Kadar Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
direabsorbsi
sodium/natrium. melalui diuresis
oleh ginjal,
(normal kembali
tapi
setelah 1
kehilangan
minggu).
Na+ melalui
eksudat dan
tertahan dalam
cairan oedem.

K+ dilepas
Kadar Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
sebagai akibat
potassium. kembali ke dalam
cidera jarinagn
sel, K+ terbuang
sel-sel darah
melalui diuresis
merah, K+
(mulai 4-5 hari
berkurang
setelah luka
ekskresi
bakar).
karena fungsi
renal
berkurang.

Kehilangan
Kadar protein. Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke
protein waktu
dalam jaringan
berlangsung terus
akibat
katabolisme.
 kenaikan
permeabilitas.

Katabolisme
Keseimbangan Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
jaringan,
nitrogen. nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan
kehilangan
protein dalam
protein,
jaringan, lebih
immobilitas.
banyak
kehilangan
dari masukan.

Keseimbnagan Metabolisme
Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa anaerob
metabolik. sodium metabolik.
karena perfusi
bicarbonas
jarinagn
melalui diuresis,
berkurang
hipermetabolisme
peningkatan
disertai
asam dari
peningkatan
produk akhir,
produk akhir
fungsi renal
metabolisme.
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
 serum.

Terjadi karena
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Stres karena luka.
sifat cidera
trauma, renal berkurang.
berlangsung lama
peningkatan
dan terancam
produksi
psikologi pribadi.
cortison.

Terjadi karena
Eritrosit Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah
termal. hari-hari pertama.
menjadi fragil.

Rangsangan
Lambung. Curling ulcer Akut dilatasi dan Peningkatan
central di
(ulkus pada paralise usus. jumlah cortison.
hipotalamus dan
gaster),
peingkatan
perdarahan
jumlah cortison.
lambung,
nyeri.

Peningkatan zat
Jantung. MDF Disfungsi CO menurun.
MDF (miokard
meningkat 2x jantung.
depresant factor)
lipat,
sampai 26 unit,
merupakan
bertanggung
glikoprotein
jawab terhadap
yang toxic
syok spetic.
yang
dihasilkan
 oleh kulit yang
terbakar.

F. Patofisiologi
Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan
jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka
bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat
trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini
kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang
penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar
pada dua kejadian yang mendasari yaitu :
1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.
2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan
respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.
A. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap

luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan
dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila
panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera meningkat dengan
cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan kembali normal dalam
beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata-rata
atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka
terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan
pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang
progresif pada tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang
berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama
pada semua area.
 Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang
disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk
kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit
lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang
paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah. Kulit umumnya
lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan. Orang tua
mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan
semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

B. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman

homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai
kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon
tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting
untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme
kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini
merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi
ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis
yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat
vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar
kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas
kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam jumlah
besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada semua
jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini
pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar.
Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi
(chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus
pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan
ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

C. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada
sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada
kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-
kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi
bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh untuk
aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap
stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau
menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau
menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan
persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi
penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal)
serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi.
Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk waktu
yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan
menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.
G. Indikasi Rawat Inap
1. Luka bakar grade II
2. Dewasa > 20%
3. Anak/orang tua > 15%
 4. Luka bakar grade III
5. Luka bakar dengan komplikasi : jantung, otak dll
H. Penatalaksanaan
1. Rasusitasi A, B, C
2. Pernafasan
3. Sirkulasi\
4. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka
5. resusitasi cairan : Baxter

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

<>

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

 Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

6. monitor urine dan CVP

7. Topical dean tutup luka
 C C uci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik.
 Tule
 Silver sulva diazim tebal
 Tutup kassa tebal
 Evaluai 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor

8. Obat – obatan
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang <>
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat
 Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas Ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

4. Eliminasi

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.

5. Makanan/cairan
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori
Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
 korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).

7. Nyeri dan Kenyamanan

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9. Keamanan
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
 Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot

tetanik sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan Diagnostik

a LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
c Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
 f Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
h Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
B. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan

Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

1. Data
Data Subjektif : -
Data Objektif :
Sensitivitas terhadap nyeri
Penurunan kemampuan fungsi tubuh

Etiologi:
Adanya stimulus nyeri → merangsang susunan saraf otonom→ mengaktifkan
norephineprin → merangsang saraf simpatis → mengaktifasi RAS →
mengaktifasi kerja organ→ menurunkan REM → pasien terjaga

Masalah :
Kurang tidur berhubungan dengan rasa sakit yang dirasakan saat tidur.

NOC (Tujuan) :
Pemulihan energi saat tidur
Perasaan segar setelah tidur
Tidak ada gangguan pada jumlah jam tidur
Tidak ada gangguan pada pola, kualitas, dan rutinitas tidur

NIC ( Intervensi ) :
 Monitor pola tidur pasien dan catat hubungan faktor- faktor fisik ( nyeri /
ketidaknyamanan)
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit
Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor- faktor yang menyebabkan kurang
tidur
Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu untuk tidur pasien atau
keperluan sebelum tidur, serta benda- benda familiar
Memonitor TTV (tanda- tanda vital) ⇒untuk melihat pemulihan energi
Membatasi pengunjung
2. Data

Data Subjektif : -

Data Objektif :
HB : 10,2 Gr/dl
Leukosit : 13000
Suhu : 37,8 ’C
Albumin : 1,9 ( Imunosupresan )
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer ( kulit tidak utuh, trauma jaringan )

Etiologi :
Luka bakar → kehilangan barier kulit → problem thermoregulasi → Netrofil
terjebak di zona statis → jika invasi mikroorganisme patogen → resiko infeksi

Masalah :
Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan resiko masuknya organisme
patogen

NOC ( Tujuan) :
Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
Menunjukan hygine pribadi yang adekuat
 NIC ( Intervensi ) :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hasil laboratorium ( Albumin, HB, Leukosit )
Instruksikan untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi
Ajarkan pasien dan keluarganya akan tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya ke pusat kesehatan
Berikan terafi antibiotik ( Amicasin )

3. Data

Data Subjektif : -

Data Objektif :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Perubahan dalam nafsu makan
Gangguan tidur

Etiologi :
Luka bakar → kerusakan jaringan → pelepasan histamin, bradikinin, serotinin,
dan prostaglandin → merangsang serabut saraf afferen dan saraf- saraf nyeri →
medula spinalis → Neospinothalamus → Cortex Cerebri → nyeri dipersepsikan

Masalah :
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

NOC ( Tujuan ) :
Perubahan dalam kecepatan pernapasan, denyut jantung atau TD
 Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah
nyeri
Menunjukan teknik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai
kenyamanan

NIC ( Intervensi ) :
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
awitan/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri, dan faktor
prespitasinya.
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan
berlangsung, dll
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakolgi, misalnya : relaksasi, imajinasi
terbimbing, terapi musik, distraksi, hipnosis, dll
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terafi analgetik ( Tramadol )

4. Data

Data Subjektif : -
Data Objektif :
TD : 140/90 mmHg
Albumin : 1,9
Mual
Penurunan Berat badan
Tidak napsu makan

Etiologi :
Adanya stressor nyeri →merangsang saraf simpatis → menekan saraf
parasimpatis
→ peristaltik usus menurun → efek lambung menurun → merangsang reflek
vagal → merangsang vomiting centre → mual

Masalah :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
adanya mual

NOC ( Tujuan ) :
Menyatakan keinginan untuk diet (makanan, TKTP )
Mempertahankan masa tubuh dan BB dalam batas normal
BMI normal : 20 – 25
Nilai laboratorium (misalnya : transferin, albumin, dan elektrolit ) dalam
batas normal

NIC ( Intervensi ) :
Monitor kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
Monitor adanya peningkatan atau penurunan BB
Ketahui makanan kesukaan pasien selama tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP ( Tinggi kalori tinggi
protein )
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terafi antiemetik ( Ranitidin )