REKAM MEDIS RAWAT INAP ( DIISI OLEH PERAWAT)

MONITORING DAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH Nama :

No RM :
Tgl lahir :
**tempelkan label identitas pasien jika tersedia

Tgl……. Tgl……. Tgl……..

PENILAIAN RESIKO JATUH SKOR P S M P S M P S M
1 Riwayat jatuh dalam Tidak 0
perawatan ini atau dalam 3 Ya 25
bulan terakhir
2 Terdapat diagnosa penyerta Tidak 0
(ada ≥2 diagnosa medis) Ya 15
3 Alat bantu mobilisasi Bedrest / mobilisasi selalu dibantu 0
Mobilisasi sendiri dengan kruk/ tongkat/ walker/ tripot 15
Berpegangan pada perabot 30
4 Gaya berjalan/ Normal / bedrest/immobile 0
keseimbangan saat Kelemahan 10
berpindah tempat Gangguan 20
5 Terpasang infus Ya 20
tidak 0
SKOR TOTAL
Skor Resiko Jatuh :
Resiko Jatuh Tinggi (RT) : Score >45
Resiko Sedang : Score 25-44
Resiko Jatuh Rendah (RR) : Score 0-24
Inisial Perawat Penilai
Paraf Perawat Penilai