PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOCANI
Alamat: Jl.Makassar No. 11 Keseluruhan kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: pkmbontocani@gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344599199

Bontocani,10 Oktober 2017

Nomor : 430/ 113/ PKM- BC/ X/ 2017 Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth .Kepala Dinas Kesehatan Kab Bone
Prihal : Permohonan kalibrasi alat Di –
Tempat

Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan maka kami dari UPTD Puskesmas Bontocani
meminta kepada pihak dari Dinas Kesehatan untuk melakukan kalibrasi alat kesehatan yang bertujuan
untuk:
1. Menjaga kondisi instrumen ukur dan bahan ukur agar tetap sesuai dengan spesifiknya.
2. Untuk mendukung sistem mutu yang diterapkan di berbagai industri pada peralatan
laboratorium dan produksi yang dimiliki.
3. Bisa mengetahui perbedaan(penyimpangan) antara harga benar dengan harga yang
ditunjukan oleh alat ukur.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapakan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONTOCANI

A.Marsuki, S.Sos,M.Kes
Nip.19641231 198703 1172
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONTOCANI
Alamat: Jl.Makassar No. 11 Keseluruhan kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: pkmbontocani@gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344599199

Kel.Kahu,21 Januari 2017

Nomor : 430/ 113/ PKM- BC/ I/ 2017 Kepada Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 lembar Kesehatan Kab.Bone
Perihal : Permohonan izin Di _
pemakaian Alat medis Tempat
dan non medis

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A.MARSUKI,S.Sos, M.Kes

NIP : 19641231 198703 1172

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bontocani

Institusi : UPTD Puskesmas Bontocani

Bermaksud mengajukan permohonan penerbitan izin penggunaan alat medis dan

non medis yang digunakan di UPTD Puskesmas Bontocani (alat-alat terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terimahkasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONTOCANI

A.Marsuki, S.Sos,M.Kes
Nip.19641231 198703 1172
Lampiran
Peralatan
No Jenis barang/ Nama Barang
1 Inkubator
2 Suction Pump
3 Tabung Oksigen
4 Sterilisator

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS BONTOCANI

A.Marsuki, S.Sos,M.Kes
Nip.19641231 198703 1172
Daftar peralatan medis
No Jenis barang/Nama barang
1 Stetoskop
2 Tensimeter air raksa
3 Timbangan anak
4 Masker
5 Timbangan dewasa
6 Reflax hammer
7 Termometer
8 Penekan lidah
9 Tabung oksigen
10 Meter Line/pita Cm
11 Pengungkit akar gigi mesil dan distal
12 Sonde
13 Nierbeken
14 Tempat alkohol
15 Pinset gigi
16 Dental unit
17 Kaca mulut
18 Ekskavator
19 Bein Lurus kecil
20 Bein Lurus besar
21 Klem tali pusat
22 Gunting tali pusat
23 Tali pengikat tali pusat
24 Timbangan bayi
25 Pinset anatomis
26 Partus set
27 Implant Kit
28 Bed patient
29 Mangkok kecil
30 Pengukur LILA
31 Timbangan dewasa
32 Pinset chirurgichal
33 Sonde uterus
34 Penekan Lidah/tongue depressor
35 Doppler
36 Gunting benang
37 Alat pemecah selaput ketuban atau ½ koher
38 Gunting verban
39 Baki logam tempat alat steril tertutup
40 Gynecologycal bed
41 Tampon tang
42 Spekulum Vagina
43 IUD Kit
44 Tromol
45 Pinset Kit
46 Pinset Kit
47 Bak Instrument
48 Pengait IUD
49 Gunting Medik
50 Klem arteri kelly (koher)
51 Lampu kepala (head Lamp)
52 Meja periksa/tempat tidur periksa/examination table
53 Penghancur jarum
54 Peralatan bedah skapel
55 Cool box immunization
56 Tensimeter anaeroid
57 Klem arteri
58 Sterilisator kering
59 Termometer digital
60 Stetcher(brangkar)
61 Stetoskop dewasa
62 Spekulum telinga
63 Gunting bedah standar ,lengkung
64 Gunting bedah standar, ujung tajam
65 Gunting pembuka jahitan lurus
66 Klem/pemegang jarum jahit
67 Tiang infus
68 Pinset anatomi
69 Objek glass
70 Lampu spiritus
71 Easy touch
72 Nebuleser
73 Emergency KIT
74 Tang gigi anak
75 Sungkup
76 Cotton roll
77 Gu nting jaringan
78 Jarum
79 Skalpe
80 Kursi roda
81 Hypefix
82 Sterilisator
83 Digital instrumen
84 Meja Instrumen
85 Alat ukur tinggi badan
86 Doppler
87 Matras
88 Oxygen masker
89 Manset anak

Kepala UPTD Puskesmas Cenrana

H.ABD.RAHMAN ALY,SKM., M.Kes

NIP. 19681025 198803 1 004