PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<Ketikan judul pakai huruf kapital kecuali bahasa latin menyesuaikan>

BIDANG KEGIATAN :
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh :

Ketua : <Ketik Nama Ketua> <NIM> <Angkatan>

Anggota : <Ketik Nama Anggota 1> <NIM> <Angkatan>
<Ketik Nama Anggota 2> <NIM> <Angkatan>
<Ketik Nama Anggota 3> <NIM> <Angkatan>
<Ketik Nama Anggota 4> <NIM> <Angkatan>

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG
2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : <Ketikan judul PKM dengan pemakaian

huruf kapital pada awal suku kata kecuali
kata sambung>
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : <Ketikan nama ketua>
b. NIM : <Ketikan NIM ketua>
c. Jurusan : <Ketikan jurusan>
d. Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

f. Email : <ketikan alamat Email>

4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN/NIDK
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
: <Ketikan jumlah anggota> Orang
: <Ketikan nama lengkap beserta gelar>
: <Ketikan NIDN/NIDK dosen pendamping>
: <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

6. Biaya Kegiatan Total

a. Kemristekdikti : Rp. <Ketikan nilai dana yang diajukan>
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. <Ketikan apabila ada sumber lain>
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : <Ketikan angka> Bulan

Malang, <Ketik Tgl-Bulan-Tahun>

Menyetujui
Wakil Dekan atau Ketua Jurusan / Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa,

Stempel dan Tanda tangan

tanda tangan

<Ketikan nama yang menyetujui> <Ketikan nama ketua>

NIP. <Ketikan NIP> NIM. <Ketikan NIM ketua>

Wakil Rektor III Dosen Pendamping,

Bidang Kemahasiswaan dan Alumni,

Stempel dan Tanda tangan

tanda tangan

Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum. <Ketikan nama Dospemnya>

NIP. 106.9110.0253 NIDN/NIDK<Ketikan NIDN/NIDK>

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ………………………………………………………….. i

Halaman Pengesahan ……………………………………………………... ii
Daftar Isi ………………………………………………………………….. iii
BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………. 1
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ………………….. <P>
BAB 3. METODE PELAKSANAAN …………………………………… <P>
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya ……………………………………………. <P>
4.2. Jadwal Kegiatan …………………………………………… <P>
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping ... <P>
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ……………………………... <P>
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas …. <P>
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ………………………… <P>

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang, atau alasan yang mendasari disusunnya proposal
PKM-K, apakah berdasar atas hasil riset pasar? Atau inisiatif sendiri untuk
membuka pangsa pasar ? Ungkapkan juga jenis dan spesifikasi teknis komoditas
yang akan menjadi modal berwirausaha.

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menunjukkan potensi
sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang
direncanakan. Sajikan secara singkat untuk menunjukkan kelayakan usaha (cash
flow minimal untuk 1 tahun kedepan yang dapat menunjukkan keberlanjutan
usaha).

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik/cara membuat komoditas
usaha, mengemas dan memasarkannya sekaligus tahapan dalam pencapaian tujuan
program.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan
2 Bahan habis pakai
3 Perjalanan
4 Lain-lain
Jumlah

4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1 xxxx
2 Kegiatan 2 xxxx xxxx
3 …………. xxxx
4 …………. xx xx
5 …………. xxx x
6 Kegiatan ke-n xxxx

Catatan: jenis kegiatan dan lama bulan pelaksanaan harap menyesuaikan dengan
lama waktu kegiatan yang ada di lembar pengesahan

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

 2

1.1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap <Ketikan>

2 Jenis Kelamin L / P <pilih salah satu>
3 Program Studi <Ketikan>
4 NIM <Ketikan >
5 Tempat dan Tanggal Lahir <Ketikan>
6 Alamat E-mail <Ketikan>
7 Nomor Telepon/HP <Ketikan>

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada>
2. <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada >
3. <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada >

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 <Ketikan bila ada> <Ketikan bila ada> <Ketikan bila
2 <Ketikan bila ada > <Ketikan bila ada > ada> bila
<Ketikan
ada >
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Ketua/Anggota Tim,

<Tanda tangan>

( <Ketik Nama Lengkap> )

1.2. Biodata Dosen Pendamping

 3

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap <Ketikan nama lengkap beserta gelarnya>

2 Jenis Kelamin L / P <pilih salah satu>
3 Program Studi <Ketikan >
4 NIDN/NIDK <Ketikan >
5 Tempat dan Tanggal Lahir <Ketikan>
6 Alamat E-mail <Ketikan>
7 Nomor Telepon/HP <Ketikan>

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
Jurusan/Prodi <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
Tahun Masuk-Lulus <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>

C. Riwayat Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>

C.3. Pengabdian kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
2. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
3. <Ketikan bila ada> <Ketikan> <Ketikan>
 4

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Dosen Pendamping,

<Tanda tangan>

( <Ketik nama beserta gelarnya> )

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

 5

1 Jenis Perlengkapan Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)

.
 6

- Suku Cadang
- Microcontroler
- Sensor
- Kit
- Software
- Aplikasi
- Alat Ukir
- Alat Lukis
- Lain-lain
(menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
2 Bahan Habis Pakai Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
- Bahan Kimia Lab
- Bahan logan/kayu dan
sejenisnya
- Pakaian Tari
- Kanvas dan cat
- Bibit Tanaman/simplisia
- Pupuk dan Sejenisnya
- Penyimpan Data
- Bahan lain sesuai
produk PKM
- ATK (terbatas) paket/eceran
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
3 Perjalanan Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
- Keperluan pembelian
bahan
- Keperluan uji coba
(kampus ke lokasi uji
coba PP)
- Untuk perjalanan luar
kota
 Biaya rental/travel PP at cost
 Akomodasi (hari) 2 300.000 600.000
 Uang makan tim 2 75.000 150.000
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
4 Lain-lain Volume Harga Satua (Rp ) Nilai (Rp,)
.
 7

- Sewa server/Hosting
- Sewa Domain
- SSL
- Biaya jasa layanan
instrumentasi
- Biaya jasa
pembengkelan
- Biaya pencetakan
produk
- Biaya uji coba produk
- Biaya publikasi
- Biaya penggandaan
laporan
- Biaya sewa Lab 1.500.000 1.500.000
(maksimal) termasuk
penggunaan alat Lab
- Biaya langganan
internet (bulanan)
- Biaya pemjakaian pulsa
- Lainnya (menyesuaikan)
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL . 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ………………………..)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 8

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu

Studi Ilmu (jam/minggu) Uraian Tugas
1 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
>
2 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
3 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
4 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
5 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

 9

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

• Fakultas Agama Islam • Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik • Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan •
Fakultas Hukum • Fakultas Teknik • Fakultas Ekonomi Bisnis • Fakultas Pertanian Peternakan
• Fakultas Psikologi • Fakultas Ilmu Kesehatan • Fakultas Kedokteran • Program Pascasarjana
Kampus I : Jl. Bandung 1 Telp. 0341-551253 Fax. 0341 562124 Malang 65113
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341-552443, 551149 (Hunting) Fax. 0341-582060
Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Telp. 0341-464318 – 319 Fax. 0341-460435, 460782
Malang 65144
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………<ketikan>
NIM : ……………………………………<ketikan>
Program Studi : ……………………………………<ketikan>
Fakultas : …………………………………….<ketikan>
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan
judul <ketikan judul sesuai yang diajukan> yang diusulkan untuk tahun anggaran
2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber
dana lain..
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan / Kaprodi /
Pembina Unit Kegiatan Mahasiswa

Materei Rp. 6.000 dan

Tanda tangan Cap / Tanda tangan
stempel

( <ketikan lengkap beserta gelarnya>) ( <ketikan nama ketua> )

NIP. ………..…………….. <isikan> NIM. ………………….. <isikan>