RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Jl. Wates km. 9 Yogyakarta

Telp. (0274) 6498555,6498556, 085100383031 Fax. (0274)
6498555
No.RM
:
Nama
:
Tgl.
Lahir :
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS Pengkajian hambatan
PENGKAJIAN PENERIMA EDUKASI penerima edukasi
BICARA: □ Normal (Jika penerima edukasi □ bahasa
□ Gangguan bicara selain pasien) □ pendengaran
PENGKAJIAN
Perlu penerjemah: □masalah penglihatan
BICARA: □ Normal
□ tidak □ bicara
□ Gangguan
□ ya, bahasa □ hilang memori
bicara
Bahasa Isyarat: □tidak ada pertisipasi
Perlu penerjemah:
□ Tidak □secara fisiologi tidak mampu
□ tidak
□ ya belajar
Tingkat pendidikan: □ ya, bahasa
□ cemas
□ TK Bahasa Isyarat:
□emosi
□ Tidak
□ SD □ kognitip
□ ya
□ SMP □ motofasi buruk
Tingkat pendidikan:
□ SMA □tidak ada hambatan
□ TK
□ DIPLOMA Bahasa yang di gunakan:
□ SD
□ SARJANA □ indonesia
□ SMP
□LAIN-LAIN □ daerah:...........
□ SMA
Agama: □ asing:.............
□
□ islam Kebutuhan informasi /
DIPLOMA
□ protestan edukasi kesehatan:
□ SARJANA
 □Khatolik □LAIN- □ proses penyakit
□ budha LAIN □ penggunaan obat
□ hindu Agama: □ gizi
□lain-lain □ islam □ perawatan di rumah
Kesediaan menerima informasi: □ protestan □ rehabilitasi medis
□tidak □Khatolik □ pengunaan alat bantu medis
□ya □ budha □ manajement nyeri
Nilai dan budaya: □ hindu □ berhenti merokok
□ modern □ moderet □lain-lain □ lain-lain..........
□ konvensional Kesediaan menerima
informasi:
□ tidak
□ ya
Nilai dan budaya:
□ modern

□ moderet
□ konvensional

Penerima edukasi: Metode: Evaluasi Respon

Tingkat pemahaman setelah
□ Pasien □ Audio 1 Tidak mengerti
1 edukasi pertama
□ Suami / istri □ Demonstrasi 2 menyatakan paham
2 edukasi kedua
□ orangtua kandung □ Lisan 3 mampu menjelaskan 3
edukasi ketiga
□ anak kandumg □ □ Tulisan 4 mampu mendemonstrasikan 4
edukasi ke empat
□ lain-lain............. □ Visual
Berilah tanda centang (v) pada : □□□□□, Rajal, IGD,Ranap. Tuliskan 1 2 3 4 di
kolom yang telah di sediakan
Tgl/ Penerim M P ISI PENDIDIKAN R R E Tingkat NAMA DAN
Puku a E P KESEHATAN & A R Pemaham TANDA
l Informa T R A N V an TANGAN
pembe penerim
si O E L A E
ri a edkasi
Edukasi D O I P A
edukas
E R A S
i
F G L
I N P
E D U
H O
S A
A N
I S
L I

Dokter atau tim

D yang merawat
Penjelasan
O penyakit/ diagnosa,
K penyebab tanda,

T gejala, prognosis
Hasil pemeriksa dan
E rencana pengobatan
R Tindakan medis
(pembedahan,prose
dur invasiv)
Perkiraan hari rawat
Hasil pelayanan &
pengobatan,
kemungkinan
pengobatan yang
tidak terduga
Komplikasi yang
mungkin terjadi
Kemungkinan
penundaan/
keterlambatan
pelayanan, alasan,
alternatip layanan
Manajemen nyeri
(sedang,berat)
Berhenti merokok
Lain-lain.......