Formulir Permohonan Rekomendasi Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA)

(Fasilitas Pelayanan Farmasi)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………………………………
4. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
5. Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………
6. Nomor STRA : …………………………………………………………………………
7. Masa Berlaku STRA : …………………………………………………………………………
8. Nomor Rekomendasi IAI : …………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izi n Praktik Apoteker dengan lokasi:
9. Praktik Ke1
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………………
c. Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
d. No. SIPA : …………………………………………………………………………
10. Praktik Ke2
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
c. No.SIPAKe-1(satu) : …………………………………………………………………………
11.Praktik Ke3
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
d. No.SIPA Ke-1(satu) : …………………………………………………………………………
e. No.SIPA Ke-2(dua) : …………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Fotokopi ijazah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran4x6 sebanyak 4(empat) lembar dan 3x4cm sebanyak 2(dua) lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI;
f. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat (kecuali yang bekerja dirumah sakit);
g. Fotokopi KTP;
h. Surat keterangan dari pimpinan/pemilik;
i. Fotokopi SIPA Ke-1 dan Ke-2 (jika sudah memiliki)
j. Dimasukan dalam map hijau tua

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................,.... .................................20....
Pemohon,

…………………………………
 Formulir Permohonan Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA)
(Fasilitas Pelayanan Farmasi)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………………………………
7. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
9. Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………
10. Nomor STRA : …………………………………………………………………………
11. Masa Berlaku STRA : …………………………………………………………………………
12. Nomor Rekomendasi IAI : …………………………………………………………………………
13. Nomor Rekomendasi Dinkes : …………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izi n Praktik Apoteker dengan lokasi:
10. Praktik Ke1
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………………
c. Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
d. No. SIPA : …………………………………………………………………………
11. Praktik Ke2
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
d. No.SIPAKe-1(satu) : …………………………………………………………………………
11.Praktik Ke3
a. Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………
b. Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Hari dan Jam Praktik : …………………………………………………………………………
d. No.SIPA Ke-1(satu) : …………………………………………………………………………
e. No.SIPA Ke-2(dua) : …………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Fotokopi ijazah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran4x6 sebanyak 4(empat) lembar dan 3x4cm sebanyak 2(dua) lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI;
f. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat (kecuali yang bekerja dirumah sakit);
k. Fotokopi KTP;
l. Surat keterangan dari pimpinan/pemilik;
m. Fotokopi SIPA Ke-1 dan Ke-2 (jika sudah memiliki)
n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
o. Dimasukan dalam map hijau tua

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................,.... .................................20....
Pemohon,

…………………………………