PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.comKode Pos 34555

DAFTAR TILIK INFORMED CONSENT

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO NO RM KEGIATAN LENGKAP KET

YA TIDAK
1 Menjelaskan jenis
tindakan yang dilakukan
2 Menjelaskan resiko dan
komplikasi dari tindakan
yang mungkin terjadi
3 Meminta persetujuan
pasien
4 meminta pasien mengisi
identitas
5 lengkapTanda tangan
persetujuan

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………….............
NIP: ……………....................