PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Raya Makarti, Desa Mulyorejo II, Kec.Bunga Mayang
'081274794272 e-mail puskesmas_mulyorejo@yahoo.comKode Pos 34555

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN ALAT DAN STERILISASI

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

KEADAAN
VARIABEL
Ya Tidak Tidak Berlaku
1. Petugas mengeluarkan alat dari almari medis,

menempatkan pada meja untuk dilakukan

pemantauan
2. Petugas memeriksa satu persatu alat, meliput

fungsi, keadaan fisik, kekuatan baterai

3. Petugas memeriksa etket tanggal dilakukan

sterilisasi jika alat tersebut belum digunakan,

apabila sudah 1 mingu dari tanggal dilakukan

sterilisasi, maka segera dilakukan sterilisasi ulang

4. Petugas memisahkan alat yang rusak untuk segera

dilakukan perbaikan atau digant baterai bila perlu

5. Petugas mencatat pada buku pemantauan dan

melaporkan hasil pemantauan

6. Petugas mengembalikan atal-alat pada

tempatnya.

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………….............
NIP: ……………....................