INFORMEND CONSENT

NO.Dokumen
Tanggal
Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1/ 3
Puskesmas
Balai
SILAS.L
Karangan
NIP.196205011983071001

1. Pengertian Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan

persetujuan (consent) atau izin dari pasien yang diberikan dengan
bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk melaksanakan informed consent
3. Kebijakan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan Rekam medik
6. Langkah-langkah/ 1. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
Prosedur keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan.

2. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan

medis yang akan dilakukan.

3. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang resiko dan

komplikasi yang mungkin akan terjadi.

4. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan

lain yang tersedia dan serta resikonya dari masing-masing
tindakan tersebut.

5. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit

apabila tindakan tersebut dilakukan.

6. Memberikan Informasi dan penjelasan tentang perkiraan

pembiyaan

7. Pasien/keluarga pasien yang bertanggung jawab

menandatangani surat persetujuan atau penolakan informed
consent
 INFORMEND CONSENT
NO.Dokumen
Tanggal
Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1/ 3
Puskesmas
Balai
SILAS.L
Karangan
NIP.196205011983071001

8. Persetujuan/penolakan tindakan ditandatangani oleh petugas dan

saksi

9. Dokumentasi

7. Bagan Alir
Pasien atau keluarga Petugas
Persetujuan
Petugas memberikan yang bertanggung jawab melakukan
tindakan dokumentasi
penjelasan tentang menandatangani anamnesa oleh
ditandatangani
informed consent informed consent keluarga dan sakisi

8. Unit yang terkait 1. Poli Umum

2. KIA/ KB
3. Poli Gigi
4. Rawat Inap
5. IGD
6. RUANG PERSALINAN
7. MTBS
9. Dokumen terkait Rekam medik, lembar informed consent
10. Rekaman Histori No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan di berlakukan