a

b
c
d
CONTOH

INSTRUMEN SURVEI EVALUASI KEMUDAHAN AKSES PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS ABCD TAHUN 2018
I. IDENTITAS RESPONDEN

NAMA

UMUR

ALAMAT

PEKERJAAN

II. DAFTAR PERTANYAAN

A. AKSES PUSKESMAS

1. Apa kendaraan yang bapak ibu gunakan untuk berobat ke Puskesmas?

a. Motor
b. Mobil
c. Angkutan umum
d. Jalan kaki
a
b
c

2. Berapa biaya transportasi yang bapak ibu keluarkan untuk berobat ke Puskesmas?

a. < Rp. 10.000,-

b. > Rp. 10.000,-

3. Berapa lama waktu yang digunakan untuk menuju Puskesmas?

a. < 30 menit
b. 31 menit – 60 menit
c. > 60 menit

4. Apakah menuju Puskesmas itu mudah ?

a. Ya
b. Tidak

5. (Bila jawaban pertanyaan 4 adalah “tidak” ), apa kesulitan menuju Puskesmas ?*)
a. Tidak ada penunjuk arah
b. Tidak angkutan umum
c. Jalan berbelok-belok dan sempit.

6. Apa saran bapak dan ibu ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. AKSES RUANG PELAYANAN

7. Bapak/ibu mau berobat apa ?

a
b
b
c
c
d
d
e
e

…………………………….………………………………………………………….. (isi sesuai tujuan)

8. Apakah bapak/ibu sudah tahu ruang pelayanan yang dituju?

a. Sudah
b. Belum

9. Bila sudah, darimana bapak/ibu tahu ruang pelayanan ?

a. Bertanya ke petugas
b. Melihat petunjuk arah ruang pelayanan
c. Melihat gambar denah ruang pelayanan.
d. Melhat nama ruan pelayanan
e. Mencari sendiri.

10. Bila belum tahu, bagaimana cara bapak menemukan ruang pelayanan?
a. Bertanya ke petugas
b. Melihat petunjuk arah ruang pelayanan
c. Melihat gambar denah ruang pelayanan.
d. Melhat nama ruan pelayanan
e. Mencari sendiri.

11. Apa saran bapak dan ibu ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a
b
c

C. AKSES PETUGAS

12. Bapak/ibu mau berobat kemana ?

……………………………………… ………………………………………………………………………………… (isi sesuai tujuan)

13. Siapa petugas yang bapak/ibu tuju untuk memeriksa bapak/ibu?

…………………………………………………………………………………….(sebutkan nama petugas)

14. Apakah petugas yang memeriksa bapak/ibu sesuai dengan keinginan ?

a. Ya
b. Tidak

15. Bagaimana pelayanan yang diberikan petugas kepada bapak ibu?

a. Puas
b. Kurang puas
c. Tidak puas

16. Apa saran bapak dan ibu ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………,
2018

Responden, Surveior,

…………………………………………… ……………………………………………
…… …….

UPAYA PEMENUHAN AKSES PUSKESMAS

N
RUANG LINGKUP AKSES UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN
O
1 AKSES PUSKESMAS 1. Pemasangan petunjuk arah Puskesmas sebanyak
……buah, terpasang di :
2. Mengedarkan sticker peta Puskesmas, jalur angkutan
kota di desa, kecamatan dll.
3. Membuka pelayanan puskesmas keliling di
desa………., ………
4. Membuka pelayanan kesehatan pada saat Posyandu
di…………………….,………………….
5. Membuka pelayanan pos kesehatan desa di desa
………………………………..,
……………………….
2 AKSES RUANG PELAYANAN 1. Memasang petunjuk ruang pelayanan, terpasang di
ruang tunggu, …………………………….,
………………
2. Menyampaikan pengumuman ruang pelayanan
melalui penyampaian langsung setiap hari
………………………. Oleh petugas informasi.
3. Menyampaikan ruang pelayanan melalui media
televise di ruang tunggu.
3 AKSES PETUGAS 1. Memasang jadwa pelayanan sekaligus mencantuman
petugas yang meleyani setiap hari.
2. Menyampaikan pengumuman ruang pelayanan
melalui penyampaian langsung setiap hari
……………………
3. Melakukan pembinaan petugas melalui tim
kredensialing untuk menetapkan standar pelayanan
sesuai dengan profesi dan jenis pelayanan yang
diberikan.
CATATAN :

Semua bukti kegiatan sebaiknya ditunjukan dengan dokumen maupun gambar kegiatan