SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : ..../...../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Subulussalam Barat Kecamatan Simpang Kiri
Kota Subulussalam menrangkan bahwa :

Nama Orang Tua/wali : Sumardi

Tempat/Tanggal Lahir : Binanga 14-08-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Jl. T Abdullah sani Kecamatan Simpang Kiri

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Subulussalam Barat yang bertempat tinggal
di alamat tersebut diatas dan telah berdomisili lebih dari 2 (dua) tahun. Menurut
sepengetahuan kami,bahwa benar yang bersangkutan adalah warga MISKIN.

Surat keterangan ini diterbitkan sebagai kelengkapan administrasi Kepengurusan Beasiswa

Pemerintah Kota Subulussalam untuk anaknya :

Nama : Ilham Difarda

Nomor Induk Mahasiswa : 1604001010012
Tempat/Tanggal lahir : Subulussalam 16-03-1999
Fak/Jur/Perguruan Tinggi : Teknik/teknik sipil/Universitas Syiahkuala
Program Studi/Semester : DIII teknik sipil/Semester 7

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

.......,..........., 2019
Kepala Desa,

(.................................)