KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN MASALAH DAN PERILAKU KESEHATAN

Pewawancara : ………………………..
Tanggal : / /

Petunjuk Pengisian :
1) Mohon bantuan dan kesediaan Saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada
dengan jujur.
2) Beri tanda (X) pada jawaban sesuai dengan keadaan anda!

I. Identitas Responden
No Pertanyaan Jawaban Skor/
Kode
1. Nama ……………………………..
2. Tanggal Lahir ……………………………..
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Alamat

5. Apakah Anda pernah atau sedang 1. Ya.

menderita penyakit tidak menular 2. Tidak.
(hipertensi, diabetes, obesitas, asma,
stroke, penyakit jantung, kanker)?

6. Adakah anggota keluarga yang 1. Ya.

pernah atau sedang menderita Siapa,………………
penyakit tidak menular (hipertensi, Apa ………………..
diabetes, obesitas, asma, stroke,
penyakit jantung, kanker)? 2. Tidak.

7. Apakah Anda pernah atau sedang 1. Ya.

menderita penyakit menular (DBD, 2. Tidak.
malaria, TBC, diare, dll)?

II. Hasil Pengukuran (*)

Hasil Pengukuran Kategori
Tekanan Darah (mmHg) 1. Hipertensi
Sistolik : 2. Tidak Hipertensi
Diastolik :
Berat badan : kg IMT :
Tinggi badan : cm Status Gizi :
1. Buruk
2. Kurang
3. Normal
4. Gemuk
5. Obesitas

Program Studi Kesehatan Masyarakat – FIK - UNW

III. Perilaku Kesehatan

No Pertanyaan Ya Kadang Tidak

1. Apakah Anda melakukan cek tekanan darah secara
rutin?
2. Apakah Anda melakukan cek berat badan secara rutin?
3. Apakah Anda merokok?
4. Apakah Anda menghindari paparan asap rokok?
5. Apakah Anda mengkonsumsi alcohol?
6. Apakah Anda rajin mengerjakan pekerjaan rumah setiap
hari?
7. Apakah Anda rajin berolahraga minimal 30 menit dalam
sehari?
8. Apakah Anda membiasakan sarapan pagi?
9. Apakah Anda membiasakan mengkonsumsi lauk pauk
yang mengandung protein tinggi (contoh: telur, daging,
ikan) ?
10. Apakah Anda membiasakan mengkonsumsi aneka
ragam makanan pokok (contoh: beras, jagung, ubi) ?
11. Apakah Anda mengkonsumsi sayur setiap hari ?
12. Apakah Anda mengkonsumsi buah setiap hari?
13. Apakah Anda mengkonsumsi makanan cepat saji
(seperti gorengan, bakso, mie instant, nugget, tempura,
pizza, fried chicken, dll) setiap hari?
14. Apakah Anda mengkonsumsi makanan yang
mengandung lemak (seperti : aneka keripik, kentang
goreng, sus kering dan biskuit gurih, gorengan) setiap
hari?
15. Apakah Anda melakukan istirahat (tidur) yang cukup (7-
8 jam/hari) setiap hari?
16. Apakah Anda bisa mengelola stress dengan baik?
Misalnya dengan:
a. Membicarakan keluhan dengan orang yang dapat
dipercaya
b. Melakukan kegiatan yang positif dan berfikiran
positif
c. Meningkatkan ibadah dan mendekatkan diri kepada
Tuhan
d. Menenangkan pikiran dengan relaksasi

Program Studi Kesehatan Masyarakat – FIK - UNW