Status Ginekologi

1. Identitas Suami :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Masuk RS Tanggal : Pukul : WITA

2. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

3. Riwayat Perkawinan : Kawin pertama kali umur : th, masih kawin : ya / tidak,
dengan suami sekarang th.
4. Riwayat Kehamilan
No Tahun Kehamilan Persalinan Ditolong Keterangan

5. Riwayat Haid
Menarche : tahun Siklus : hari
Lamanya Haid : hari Darah : bertambah berkurang
Sakit sehingga tidak dapat bekerja ya tidak
Hari pertama haid terakhir (HPHT) :
6. Riwayat penyakit dan operasi terdahulu :
7. Riwayat penyakit sekarang :

III. STATUS PRESENS

A. Keadaan Umum
 Kesadaran : GCS :
Bentuk Badan : Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : /menit
Pernapasan : /menit Suhu : c
B. Dada :
Jantung :
Paru :
C. Ekstremitas :
IV. STATUS GINEKOLOGI
1. Inspeksi :
2. Palpasi : -FU teraba / tidak teraba Tinggi FU :
-Massa : ada / tidak ada
Lokasi :
Ukuran :
Mobilitas :
Permukaan :
Konsistensi :
Nyeri ada/ tidak :
3. Inspekulo : - Vulva : Radang, tumor - Portio
: permukaan : licin/erosi/berdungkul
-Vagina : Massa / laserasi -Warna : merah
muda/livide
-Fluksus : + / -
- Lain-lain :
Vaginal Toucher : - Vagina : Massa
-Portio : Konsistensi : Lunak, keras, kenyal
Arah : Anterior, posterior, medial, Pembukaan
-Korpus Uteri : Ukuran : ,arah : AF/RF :
Konsistensi
-Parametrium kanan : massa +/- ukuran cm ; nyeri +/-;
Adnexa :
-Parametrium Kiri massa +/- ukuran cm ; nyeri +-
Adnexa :
-Kavum Douglasi : menonjol/tidak ; nyeri +/-

V. Pemeriksaan Bantu

1. Laboratorium

2. USG
 3. X Foto Thoraks

4. Lain-lain

Resume

Telah diperiksa wanita umur th

Dengan keluhan………

Pemeriksaan yang didapat

Pemeriksaan bantu

Diagnosa

Tindakan : atas indikasi (a/i)