Lembar Ke :

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

NO. INDUK SISWA :

NO. INDUK SISWA NASIONAL :

I. SISWA :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………...........
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………...........
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………...........
4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
Foto
5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
3x4
Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

Cap tiga jari kiri

II. ORANG TUA/WALI :

Foto 7. Nama Orang Tua : Ayah : ………………………………………...............................................

3x4 Ibu : ………………………….............................................................
Foto 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
3x4 9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........

III. MASUK MADRASAH INI :

12. Dari Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………………………………...........
13. Tanggal : …………………………….......... diterima di kelas : …………. (……………)
14. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
15. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
16. Daftar Nilai Ujian Akhir Madrasah Tsanawiyah/Sekolah Menengah Pertama:
Foto No. MATA PELAJARAN NILAI Keterangan
3x4
1. Pendidikan Agama Islam
a. Alqur’an Hadits
b. Aqidah Akhlaq
c. Fiqih
Cap tiga jari kiri d. Sejarah Kebudayaan Islam
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Foto 3. Bahasa Indonesia
3x4 4. Bahasa Arab
5. Bahasa Inggris
Foto
6. Matematika
3x4 7. Ilmu Pengetahuan Alam
8. Ilmu Pengetahuan Sosial
9. Seni Budaya dan Keteramnpilan
10. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
c. ………………………………………………..
11. Pengembangan diri

RATA-RATA
IV. PENILAIAN HASIL BELAJAR

TAHUN PELAJARAN
Nilai Ujian
....... /...... ....... /...... ....... /...... ....... /......
Akhir
MATA PELAJARAN Kelas ...... Kelas ...... Kelas ...... Kelas ......
NO.
Nilai Prestasi Nilai Prestasi Nilai Prestasi Nilai Prestasi
Tulis Praktik
Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2
1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Biologi
8. Kimia
9. Sejarah
10. Geografi
11. Ekonomi
12. Sosiologi
13. Seni Budaya
14. Penjas Orkes
15. Ketrampilan Fungsional
16.
Jumlah
R a t a - rat a
Kegiatan 1.
Ekstra- 2.
kurikuler 3.
1. Kelakuan
2. Kerajinan/Kedisiplinan
Perilaku
3. Kerajinan/Kebersihan
4. Ketaatan
1. Sakit
Ketidak-
2. Izin
hadiran
3. Alpha
Naik kelas ..... Naik kelas ..... Naik kelas ..... Naik kelas ..... LULUS/
Keputusan Hasil Belajar Tinggal Kelas .. Tinggal Kelas .. Tinggal Kelas .. Tinggal Kelas .. TIDAK LULUS

V. IJAZAH
17. Nomor : ............................................................................. Tanggal: ............................................
18. Diberikan tanggal : ........................................................................................................................................
19. Piagam penghargaan yang pernah diterima:
a. Bidang : ........................................... Nomor : ......................................... Tanggal : ...................................
b. Bidang : ........................................... Nomor : ......................................... Tanggal : ...................................
20. Surat keterangan yang pernah diberikan :
a. Tentang : ........................................... Nomor : ......................................... Tanggal : ...................................
b. Tentang : ........................................... Nomor : ......................................... Tanggal : ...................................
21. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
a. ......................................................................... di ......................................... Tanggal : ....................................
b. ......................................................................... di ......................................... Tanggal : ....................................
VI. Catatan :
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................