LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN PEMIMPIN BLUD

RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG
NOMOR : /SK-RSUD PROV /VIII/ 2015
TANGGAL: Agustus 2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pelayanan radiologi telah dilaksanakan di berbagai
sarana pelayanan kesehatan, mulai dari sarana pelayanan kesehatan
sederhana, seperti puskesmas dan klinik-klinik swasta, maupun sarana
pelayanan kesehatan seperti rumah sakit .
Pelayanan radiologi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayanan rumah sakit secara keseluruhan.Sebagai salah satu pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosa suatu penyakit, maka pelayanan
radiologi di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang lebih bersifat
radiologi diagnostik.
Dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
terjadi dewasa ini telah memungkinkan berbagai penyakit dapat dideteksi
dengan menggunakan fasilitas radiologi diagnostik yaitu pelayanan yang
menggunakan radiasi pengion dan non pengion.Penggunaan sumber radiasi
ini memiliki resiko bahaya, baik terhadap pekerja, pasien, maupun
lingkungan.
Oleh karena itu pelayanan radiologi harus dikelola secara professional
oleh mereka yang benar – benar berkompeten di bidangnya demi keselamatan
kerja maupun keselamatan pasien.
Dalam pelaksanaannya, kegiatan penyelenggaraan pelayanan radiologi
terkait dengan banyak unsur dan sumber daya yang mendukungnya.Untuk
menjalankan fungsinya secara optimal, maka perlu disusun suatu
“Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang”.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :
a. Sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan instalasi radiologi
b. Untuk meningkatkan mutu pelayanan instalasi radiologi
c. Untuk menerapkan konsep pelayanan instalasi radiologi
 d. Untuk memperluas fungsi dan peran staff instalasi radiologi
e. Untuk melindungi masyarakat dari pelayanan yang tidak professional
2. Tujuan Khusus :
a. Melangsungkan pelayanan radiologi yang optimal baik dalam keadaan
biasa maupun dalam keadaan gawat darurat sesuai dengan keadaan
pasien maupun fasilitas yang tersedia.
b. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan radiologi yang profesinal
berdasarkan prosedur keamanan dan prinsip proteksi radiasi.
c. Menyelenggarakan pelayanan radiologi yang terintegrasi dengan unit lain
yang menggunakan modalitas imajing di rumah sakit berdasarkan aspek
teknis.
d. Menyelenggarakan pelayanan radiologi berdasarkan aspek manajerial,
meliputi; analisa dan distribusi tenaga kerja, prosedur pendaftaran,
prosedur pembayaran, kontrol mutu, prosedur proteksi radiasi, dan
prosedur keselamatan kerja serta nosokomial.
e. Menyelenggarakan pelayanan radiologi berdasarkan aspek hukum,
meliputi; landasan dasar hukum penyelenggaraan pelayanan radiologi
diagnostik.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup kegiatan pelayanan radiologi di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah memberikan pelayananuntuk
melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion dan non
pengion, meliputi :
1. Pelayanan Radiologi Diagnostik
2. Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan Radiologi Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain
pelayanan X-ray konvensional, Fluoroskopi, Panoramic, Computed
Tomography Scan/CT Scan dan mammografi.
Pelayanan Imejing Diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis dengan menggunakan radiasi non pengion, yaitu pemeriksaan
USG/Ultrasonografi.
Pelayanan radiologi diselenggarakan 24 jam, untuk pasien rutin dan cito.
Adapun waktu pelaksanaan untuk :
 Radiologi rutin Senin – Kamis ( 08.00 – 16.00 WIB) dan Jumat (08.00 –
15.00 WIB)
 Radiologi cito 24 jam (untuk pasien IGD, rawat inap, dan rujukan
rumah sakit lain)
D. Batasan Operasional
Untuk membantu mengarahkan pemahaman tentang buku pedoman
pelayanan ini, perlu diketahui batasan operasional beberapa istilah penting
yang terkait dengan kerangka pelayanan instalasi radiologi rumah sakit.
1. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan
penggunaan semua modalitas yang menggunakan radiasi untuk
diagnosis dan prosedur terapi, termasuk teknik pencitraan dan
penggunaan radiasi dengan sinar X dan zat radioaktif.
2. Instalasi radiologi adalah suatu unit atau bagian penunjang medis di
suatu rumah sakit yang dipimpin oleh seorang dokter spesialis radiologi
yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan serta pelayanan yang
menggunakan radiasi pengion dan non pengion.
3. Dokter spesialis radiologi adalah dokter dengan spesialisasi di bidang
radiologi, yang menggunakan radiasi pengion dan non pengion untuk
membuat diagnosis dan melaksanakan terapi intervensi.
4. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas,wewenang, dan tanggung jawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
5. Badan Pengawas Tenaga Nuklir yang selanjutnya disebut BAPETEN
adalah instansi yang bertugas melaksanakan pengawasan melalui
peraturan, perizinan dan inspeksi terhadap segala kegiatan pemanfaatan
tenaga nuklir.
6. Pemegang izin adalah orang atau badan yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
7. Fisikawan Medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
dalam bidang fisika medik klinik dasar.
8. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Pemegang
Izin dan BAPETEN , yang dipandang mampu melaksanakan pekerjaan
yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
9. Proteksi Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi
pengaruh radiasi yang merusak akibat paparan radiasi.
10. Radiologi diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan
penggunaan fasilitas untuk keperluan diagnosis.
11. Radiasi pengion yang selanjutnya disebut radiasi
adalahgelombangelektromagnetik dan partikel bermuatan yang
karenaenergi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
E. Landasan Hukum
Sebagai acuan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan
pelayanan radiologi rumah sakit, diperlukan peraturan perundang-
undangan pendukung. Beberapa ketentuan perundang-undangan yang
digunakan sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014
/Menkes/ SK /XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
di Sarana Pelayanan Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410 / Menkes/
SK/III/2010 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1014 /Menkes/ SK /XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang;
7. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 28 Tahun 2013 tentang
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang;
8. Keputusan Gubernur Provinsi Kepulauan Riau Nomor 697 Tahun 2014
tanggal 09 Mei 2014 tentang Pengangkatan dan Penetapan Pemimpin
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang;
9. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 tahun 2011
tentang Keselamatan Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Instalasi radiologi yang berkualitas adalah instalasi yang mampu
melakukan tindakan radiologi secara optimal dengan mengoptimalkan
peralatan dan sumber daya manusia yang dimiliki, mandiri (semua
tindakan radiologi dapat dilakukan dengan peralatan dan oleh sumber
daya manusia sendiri), efektif dan efisien dengan pengelolaan yang
profesional.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1014 /Menkes/ SK /XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan, jenis dan jumlah tenaga yang
dibutuhkan dalam instalasi radiologi diagnostik digolongkan berdasarkan
jenis sarana pelayanan kesehatannya, yaitu untuk Rumah Sakit Kelas B
atau setara :
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH
Spesialis Radiologi Memiliki SIP 2 orang
DIII Teknik Radiologi
Radiografer 2 orang / alat
Memiliki SIKR
Tingkat I
Petugas Proteksi Radiasi 1 orang
Memiliki SIB
Fisikawan Medik D IV / S1 1 orang
Tenaga Elektromedis D III ATEM 1 orang
D III Keperawatan
Perawat 2 orang
Memiliki SIP
Tenaga Administrasi dan
SMU / sederajat 3 orang
Kamar Gelap

Pelayanan radiologi harus dilakukan oleh petugas yang memiliki

kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta
memperoleh/memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di
bidang yang sudah menjadi tugas atau tanggung jawabnya.
Secara fungsional, pekerja instalasi radiologi dibagi dalam kelompok
dibawah ini sesuai tugas dan tanggungjawabnya :
No Kelompok Profesi Tanggung Jawab Fungsional
Bertanggungjawab atas tindakan medis dan
1 Spesialis Radiologi penilaian foto diagnostik radiologi
(ekspertise).
Radiografer / Penata Bertanggung jawab atas pelaksanaan
2
rontgen pemeriksaan radiografi dan imaging.
Bertanggungjawab atas penyediaan obat-
3 Perawat radiologi obatan dan alat kesehatan, sterilisasi alat-
alat, serta perawatan pasien pra dan pasca
 tindakan radiologi.
Petugas Proteksi Radiasi Bertanggungjawab penuh atas proteksi
4
radiasi
Fisikawan medis Bertanggungjawab atas aspek teknis,
perencanaan radiasi, serta keamanan
5
radiasi dan kendali mutu di instalasi
radiologi.
Administrasi radiologi Bertanggungjawab atas kelancaran sistem
6 administrasi, arsip dan distribusi hasil
pemeriksaan radiologi

Ketenagaan di instalasi radiologi RSUD Provinsi Kepulauan Riau

Tanjungpinang belum sesuai dengan standar di atas.Namun dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan yang sudah berlangsung, jumlah dan
kualifikasi tenaga saat ini cukup efektif dan efisien bila dibandingkan
dengan jumlah pasien. Untuk pengembangan selanjutnya, akan diusulkan
kebutuhan tenaga yang masih kurang hingga memenuhi standar sesuai
klasifikasi rumah sakit.
Adapun jumlah dan kualifikasi tenaga di instalasi radiologi RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang saat ini adalah sebagai berikut :
JENIS TENAGA JUMLAH
Spesialis Radiologi 2 orang
Radiografer 6 orang
Petugas Proteksi Radiasi 1 orang
Fisikawan Medik 1 orang
Tenaga Elektromedis 1 orang
Perawat 1 orang
Tenaga Administrasi dan Kamar Gelap 2 orang

B. Struktur Organisasi
Dalam setiap instalasi/unit pelayanan radiologi ada struktur
organisasi yang mengatur jalur komando dan jalur koordinasi dalam
penyelenggaraan dan pelaksanaan pelayanan radiologi. Struktur organisasi
bertujuan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi dalam upaya
manajemen pelayanan radiologi.
 Struktur Organisasi Instalasi Radiologi
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang

KEPALA INSTALASI

KEPALA RUANGAN

PJ LOGISTIK PJ ADMINISTRASI PJ ALKES

PELAKSANA FUNGSIONAL RADIOLOGI

Secara struktural, instalasi radiologi dipimpin oleh seorang kepala

instalasi dan dibantu kepala ruangan serta penanggungjawab sesuai
pembagian tanggungjawab. Kualifikasi dan uraian tugas dari setiap
sumber daya manusia yang ada di instalasi radiologi adalah sebagai
berikut :
1. Kepala Instalasi
Kepala Instalasi adalah seorang dokter spesialis radiologi yang dipilih
oleh direktur rumah sakit.
2. Kepala Ruangan
Kepala Instalasi adalah seorang radiografer senior pendidikan D-IV,
bertanggung jawab atas kelancaran pelayanan radiologi secara
administratif, teknis medis dan pengawasan mutu.
a. Secara administratif : bertanggung jawab atas kelancaran
administratif, sistem pelaporan kegiatan, urusan logistik (bahan
medis habis pakai dan sarana prasarana radiologi), pemeliharaan
alat kesehatan dan urusan SDM/ketenagaan.
b. Secara teknis medis : bertanggungjawab atas mutu pelayanan
secara medis, meliputi pasien Rawat Jalan / pasien Rawat Inap /
IGD.
Kepala ruangan dibantu oleh para penanggungjawab yaitu :
a. Penanggungjawab logistik
Berpendidikan minimal D-III (radiografer/perawat) dan bertanggung
jawab atas urusan logistik instalasi radiologi.
b. Penanggungjawab administrasi
Berpendidikan minimal SMU/ sederajat dan bertanggungjawab atas
kelancaran sistem administrasi, arsip dan distribusi hasil
pemeriksaan radiologi.
 c. Penanggungjawab alat kesehatan
Berpendidikan minimal D-III (radiografer/tenaga elektromedik) dan
bertanggungjawab atas pemeliharaan alat kesehatan di instalasi
radiologi.

C. Pengaturan Dinas
Instalasi radiologi memberikan pelayanan selama 24 jam non stop 7
hari dalam seminggu yang terbagi dalam 3 shift, yaitu shift pagi, sore, dan
malam. Pembagian shift ini khusus bagi para radiografer selain kepala
ruangan.
Shift pagi dimulai pada pukul 08.00 WIB – 14.00 WIB. Lalu
dilanjutkan shift sore pada pukul 14.00 WIB – 21.00 WIB. Kemudian shift
malam pada pukul 21.00 WIB – 08.00 WIB. Setiap pergantian shift harus
disertai dengan serah terima antar petugas jaga shift sebelumnya kepada
petugas jaga shift berikutnya.Jadwal libur disesuaikan dan diatur
sedemikian rupa sejumlah hari sabtu dan minggu dalam satu bulan.
Bagi kepala instalasi, spesialis radiologi, kepala ruangan, perawat,
fisikawan medis dan petugas administrasi, jam kerjanya mengikuti jam
kerja manajemen yaitu Senin s/d Kamis pukul 08.00 WIB – 16.00 WIB dan
Jumat pukul 08.00 WIB – 15.00 WIB, serta libur pada hari Sabtu dan
Minggu.
Untuk jadwal spesialis radiologi on call (konsul di luar jam kerja)
diatur secara bergantian setiap minggu.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Instalasi radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang dengan spesifikasi pembagian
ruang sebagai berikut :

Denah Instalasi Radiologi

Keterangan :

1. Pendaftaran
2. Ruang Istirahat Petugas
3. Ruang Istirahat Dokter
4. Kamar Jaga Petugas
5. Ruang Pemeriksaan Mammografi
6. Loker Dokter dan Petugas
7. Ruang Pemeriksaan Rontgen Konvensional
8. Ruang Kepala Instalasi dan Administrasi
9. Kamar Ganti Baju Pasien
10. Ruang Pemeriksaan Panoramic
11. Ruang Operator Rontgen Konvensional dan Flouroscopy
12. Ruang Pemeriksaan Flouroscopy
13. Ruang Pemeriksaan Ultrasonografi
14. Ruang Panel Listrik
15. Ruang Pemeriksaan MRI
16. a. Ruang Baca Hasil Pemeriksaan
b. Ruang Operator Pemeriksaan CT Scan
17. Ruang Pemeriksaan CT Scan
18. Ruang Persiapan Pemeriksaan CT Scan/Rontgen/Flouroscopy Kontras
19. Ruang SIMRS
20. Ruang
21. Ruang Logistik
22. Toilet Petugas
23. Toilet Pasien
24. Ruang Cuci/Steril Alat Kesehatan
B. Standar Fasilitas
Fasilitas dan peralatan yang tersedia di Instalasi Radiologi Rumah
Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah
sebagai berikut :
1. Ruang instalasi radiologi yang terdiri dari :
a. Ruang pendaftaran radiologi / admin
b. Ruang pemeriksaan 1 (x-ray konvensional)
c. Ruang pemeriksaan 2 (fluoroskopi)
d. Ruang pemeriksaan mamografi
e. Ruang pemeriksaan MRI
f. Ruang pemeriksaan USG
g. Ruang pemeriksaan CT-Scan
h. Ruang pemeriksaan Panoramic
i. Ruang operator 1
j. Ruang operator 2
k. Kamar gelap
l. Ruang persiapan pasien CT-Scan
m. Ruang rapat
n. Ruang ganti pasien
o. Ruang dokter
p. Ruang Petugas jaga
q. Loker dokter
r. Loker petugas
s. Ruang cuci alat
t. Gudang
u. Toilet
2. Fasilitas Pendukung Pelayanan
a. Listrik atau penerangan yang cukup
b. Ventilasi yang baik
c. Tempat penyimpanan yang aman untuk bahan bahan berbahaya
d. Pendingin ruangan
3. Fasilitas / Alat Pemeriksaan
a. X-ray Konvensional
b. X-ray Fluoroscopy
c. X-ray Mobile
d. Ultrasonography 4D
e. MSCT – 16 (CT-Scan)
f. Mamografi
g. Panoramic
 4. Fasilitas / Alat Proteksi Radiasi
a. Apron
b. TLD Badge
c. Tabir radiasi mobile
d. Sarung tangan
e. Pelindung tiroid
f. Kacamata Pb
5. Fasilitas / Alat Kesehatan Pendukung Pemeriksaan
a. Bedside cabinet
b. Cassette
c. Cassette transfer box
d. Computed radiography
e. Grid
f. Hanger
g. Injector automatic
h. Instrument cabinet
i. Marker
j. Printer CR
k. Printer MSCT
l. Tabung oksigen
m. Tempat tidur pasien
n. Trolly alkes
o. Trolly obat
p. Viewer rontgen
Sarana Keamanan Kerja di Instalasi Radiologi
1. Ruang :
a. Seluruh ruangan dalam instalasi radiologi bersih. Dibersihkan satu kali
dalam tiap shift.
b. Permukaan meja kerja rata, tidak tembus air
c. Perabotan yang digunakan terbuat dari bahan yang kuat
d. Antara meja kerja, lemari, dan saran lain ada jarak sehingga mudah
dibersihkan
e. Penerangan cukup
f. Permukaan dinding langit-langit dan lantai rata sehingga mudah
dibersihkan
g. Tersedia bak cuci tangan dan cuci alat dengan air mengalir
h. Tempat sampah dilengkapi dengan kantong plastic dan terpisah untuk
tiap jenis sampah
i. Tersedia kamar kecil
2. Lantai
a. Lantai bersih
b. Lantai kering dan tidak licin
3. Sistem ventilasi
a. Ventilasi cukup
4. Fasilitas air dan listrik
a. Tersedia aliran listrik yang memadai
b. Tersedia fasilitas air yang memadai
5. Peralatan keamanan kerja
a. Apron
b. TLD Badge
c. Tabir radiasi mobile
d. Sarung tangan
e. Pelindung tiroid
f. Kacamata Pb
g. Alat pemadam api ringan (APAR)
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Ketentuan Umum Pelayanan

Untuk tertib penyelenggaraan pelayanan di Instalasi Radiologi RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang, maka ditetapkan ketentuan umum
pelayanan sebagai berikut :
1. Pelayanan radiologi beroperasi non-stop selama 24 jam/hari dalam 7 hari
seminggu, yaitu :a.Kegiatan operasional rutin Senin S/D Kamis (08.00 –
16.00 WIB) dan Jumat (08.00-15.00 WIB). b. Pelayanan radiologi cito 24
jam di luar jam kerja untuk pasien IGD dan Rawat Inap
2. Pada hari dan jam kerja, instalasi radiologi melayani semua pasien baik dari
rawat inap, rawat jalan, IGD, maupun pasien rujukan dari luar.
3. Di luar jam kerja atau pada hari libur resmi, pelayanan radiologi
diutamakan untuk melayani pasien dari rawat inap dan IGD. Sedangkan
untuk rawat jalan dapat dilayani melalui IGD.
4. Setiap permintaan pemeriksaan radiologi harus dengan rujukan dari dokter
klinikus dengan mencantumkan nama pasien, nomor rekam medis, umur,
nama dokter pengirim dan keluhan / tanda-tanda klinis diagnose yang
ditemukan serta pemeriksaan radiologi yang diminta.
5. Untuk pemeriksaan radiologi yang memerlukan persiapan, sebaiknya
dijadwalkan / pasien membuat perjanjian.
6. Khusus pemeriksaan radiologi yang memerlukan media kontras, maka
pasien / keluarga pasien terlebih dahulu menandatangani inform consent /
persetujuan pemeriksaan yang diberikan oleh petugas dengan terlebih
dahulu dijelaskan mengenai prosedur pemeriksaannya.
7. Pasien umum dan rujukan luar wajib menyelesaikan terlebih dahulu
pembayaran di kasir sebelum mengambil hasil pemeriksaan. Hal tersebut
dibuktikan dengan menyerahkan bukti pembayaran yang telah distempel
lunas oleh kasir kepada petugas radiologi.
8. Bagi pasien rawat inap, karena alasan atau kondisi tertentu maka
dilakukan pemeriksaan radiologi di tempat.
9. Kaidah – kaidah proteksi radiasi diterapkan pada setiap pemeriksaan
radiologi.
10. Pelayanan bagi pasien rawat jalan diberikan berdasarkan nomor urut
kedatangan atau pendaftaran, namun dalam keadaan atau situasi tertentu
yang dianggap mendesak, petugas radiologi boleh mendahulukan pelayanan
bagi pasien tersebut dengan sebelumnya memberi penjelasan kepada pasien
lain yang sedang menunggu giliran.
 11. Atas permintaan khusus dari dokter yang mempertimbangkan kondisi
medis tertentu dari pasien, pengerjaan pemeriksaan bisa disegerakan
atau diprioritaskan tanpa mengikuti urutan / cito.

B. Ketentuan Khusus Pelayanan

1. Petugas radiologi akan menjadwal pemeriksaan tertentu(pemeriksaan
dengan menggunakan kontras dan USG dengan persiapan) meliputi : hari,
tanggal, dan waktu pemeriksaan.
2. Bila pasien setuju, petugas radiologi akan memberikan penjelasan mengenai
persiapan dan biaya pemeriksaan.
3. Pasien datang sesuai jadwal perjanjian yang telah ditentukan.
4. Untuk wanita usia subur bila dalam keadaan hamil dimohon untuk
memberitahukan kepada petugas.
5. Untuk kepentingan keselamatan pasien, petugas radiologi memastikan
bahwa pasien tidak hamil (pada wanita usia subur) dengan cara bertanya
kepada pasiennya.

C. Persiapan Pemeriksaan
Persiapan pemeriksaan disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
a. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras
1. Persiapan alat : kaset, marker, grid
2. Persiapan pasien : pasien melepaskan bahan / pakaian pada bagian
tubuh yang akan dirontgen agar tidak menghalangi sinar X.
b. Pemeriksaan radiologi khusus lainnya
Persiapan pemeriksaan khusus lainnya (Rontgen dengan kontras, CT-Scan,
USG Abdomen) dijelaskan lebih lanjut di Standar Prosedur Operasional
(SPO).Setiap tindakan yang dapat menimbulkan risiko terhadap pasien
(misalnya : pemeriksaan menggunakan kontras), harus disertai surat
persetujuan (informed consent).

D. Pelaksanaan Pemeriksaan
1. Pelaksanaan tindakan medis radiodiagnostik dilakukan oleh dokter
Spesialis Radiologi dan dibantu oleh perawat.
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) di instalasi radiologi dilakukan oleh
dokter spesialis radiologi.
3. Pemeriksaan radiologi tanpa kontras dilaksanakan oleh radiografer dan
pemeriksaan yang menggunakan kontras dilaksanakan bersama dokter
spesialis radiologi.
 4. Pelayanan pemeriksaan radiologi di tempat, yaitu diluar ruangan instalasi
radiologi dengan menggunakan pesawat mobile unit, hanya diperbolehkan
atas pertimbangan keselamatan pasien dengan tetap memperhatikan
kaidah proteksi radiasi bagi pekerja, pasien lain, dan masyarakat
5. Pesawat Sinar-X Mobile hanya boleh digunakan untuk pemeriksaan rutin
di: a. instalasi gawat darurat; b. instalasi perawatan intensif; c. ruang
radiologi apabila Pesawat Sinar-X Terpasang Tetap mengalami kerusakan.

E. Pemberian Expertise
1. Penanggung jawab hasil pembacaan dan atau pemeriksaan radiologi
adalah dokter spesialis radiologi.
2. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan
kepada dokter yang meminta
3. Di luar jam kerja, foto hasil pemeriksaan dikirimkan melalui perangkat
digital kepada spesialis radiologi on call untuk dibaca, kemudian bukti
tertulis pembacaan, verifikasi, dan tanda tangan segera dilengkapi pada
hari kerja berikutnya.

F. Penyerahan Hasil
1. Untuk pasien yang berasal dari poliklinik rawat jalan dan rujukan luar,
hasil pemeriksaan radiologi diambil oleh pasien / keluarga di bagian
administrasi radiologi. Petugas melakukan pengecekan ulang (nama,
tanggal lahir/ umur, nomor rekam medik, tanggal pemeriksaan, dokter
pengirim, jenis pemeriksaan) sebelum hasil diberikan kepada pasien.
Petugas mencatat pada buku pengambilan hasil, nama dan nomor telepon
yang mengambil hasil.
2. Untuk pasien yang berasal dari IGD dan rawat inap, hasil pemeriksaan
radiologi diberikan melalui petugas instalasi yang bersangkutan. Petugas
administrasi radiologi mencatat nama petugas yang mengambil hasil pada
buku pengambilan hasil.
 BAB V
LOGISTIK

A. Perencanaan
1. Instalasi radiologi menghitung perkiraan jumlah kebutuhan film X ray dan
perbekalan penting lainnya untuk menunjang proses pemeriksaan
radiologi.
2. Usulan kebutuhan kemudian diserahkan ke Instalasi Farmasi dan Bidang
Penunjang Medik.

B. Permintaan
1. Persediaan film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya diminta
berdasarkan jumlah persediaan yang telah mencapai batas minimal.
2. Permintaan harus ditulis di formulir permintaan dengan lengkap nama
barang, jumlah, dan satuan.
3. Permintaan film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya dibuat oleh
petugas radiologi dan disetujui oleh Kepala Ruangan dan Kepala Instalasi.
4. Permintaan yang telah disetujui diserahkan ke bagian farmasi (untuk
barang berupa alat kesehatan dan bahan medis habis pakai). Barang yang
berupa alat tulis kantor dan logistik umum lainnya ditujukan kepada
bagian perlengkapan.

C. Penyimpanan
1. Proses penyimpanan semua perbekalan instalasi radiologi disesuaikan
dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh manufaktur.
2. Film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya yang diterima dari
bagian farmasi atau bagian perlengkapan harus diperiksa terlebih dahulu
fisik, jumlah, dan kemasannya sebelum ditandatangani bukti serah terima
barang.
3. Setelah diperiksa film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya
disimpan dalam gudang radiologi
4. Penyimpanan film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya dicatat di
kartu stok.
5. Penyimpanan harus sesuai prinsip First In Firs Out (FIFO) atau First Expired
First Out (FEFO)
6. Suhu dan kelembapan tempat penyimpanan film x ray dan kontras media
harus diatur, dikontrol, dan dicatat setiap hari.
D. Pendistribusian
1. Setiap pengambilan film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya
harus dicatat di kartu stok.
2. Petugas radiologi memeriksa dan memastikan kembali kondisi fisik serta
tanggal kadaluarsa film X ray, kontras media, dan kebutuhan lainnya
sebelum digunakan.
3. Jika ada yang rusak atau sudah kadaluarsa, maka dilaporkan kepada
kepala ruangan radiologi untuk ditindaklanjuti.
4. Proses distribusi atau penggunaan film X ray, kontras media, dan
kebutuhan lainnya berdasarkan jumlah pasien dan jumlah pemeriksaan
serta sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

E. Pelaporan dan Evaluasi

1. Laporan logistik harus dibuat per bulan, per semester, dan per tahun
2. Laporan logistik radiologi mencakup jumlah awal, jumlah yang terpakai,
jumlah yang rusak/kadaluarsa dan jumlah stok yang tersisa
3. Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap ketersediaan perbekalan
radiologi dan harus disesuaikan dengan jumlah pasien / pemeriksaan yang
menggunakan perbekalan tersebut.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi, dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan, dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya
terjadi.

B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.Selain itu, sistem keselamatan pasien ini
mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat,
menurunnya kejadian tidak diaharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

C. Identifikasi Risiko
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Risiko Keselamatan Pasien (Patient Safety)di Instalasi Radiologi :
1. Pasien Jatuh
2. Salah pemberian obat (dosis, rute,obat,pasien)
3. Risiko pemberian obat / kontras media (alergi)
4. Terpapar radiasi
5. Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah
6. Penanganan terlambat.

D. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi dan memprioritaskan risiko untuk mengurangi risiko cedera
 dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasi sendiri.

E. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Tata laksana keselamatan pasien adalah proses teknis mengenai tata
cara dan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya kecelakaan pelayanan
yang dapat mengakibatkan dampak negatif dan merugikan bagi pasien, baik
fisik atau psikis yang diakibatkan oleh ketidaksiapan teknis di lingkungan
kerja unit atau akibat kecerobohan petugas, sehingga diharapkan tidak
terjadinya kecelakaan yang merugikan pasien selama mendapatkan
pelayanan di instalasi radiologi.
1. Kesiapan Lingkungan Kerja Instalasi Radiologi
a. Peralatan X-Ray dan Imaging
1) Melakukan warming up dan kalibrasi peralatan setiap hari secara
rutin untuk mengetahui kesiapan peralatan, baik segi pergerakan
mekanik (fungsi hardware) ataupun software.
2) Melakukan pengecekan teknik, antara lain on/off, tutup/buka
diafragma kolimator dan lain – lain yang ada di setiap ruangan
3) Mengecek masa berlakunya sertifikat kelayakan kebocoran tabung.
Jika masa berlakunya habis maka berkoordinasi dengan BPFK atau
vendor lain yang mempunyai kemampuan hal tersebut diatas melalui
unit ESD untuk dilakukan uji paparan radiasi ulang.
4) Mengecek masa berlakunya sertifikat kalibrasi Survey meter dan
dosimetri baca langsung, jika masa berlakunya habis maka
berkoordinasi dengan BATAN untuk dilakukan kalibrasi ulang.
b. Peralatan pelindung keselamatan di Instalasi Radiologi
1) Apron, digunakan untuk menutupi organ disekitar objek yang
diperiksa, sehingga diharapkan menerima paparan dosis radiasi
minimal.
2) Gonad shield, digunakan khusus untuk menutupi area gonad pasien,
terutama dengan pasien usia anak-anak dan usia produktif.
3) Thyroid shield, digunakan khusus untuk menutupi area thyroid/leher.
4) Sarung tangan timbal, digunakan untuk menutupi daerah tangan
sampai dengan mendekati siku.
5) Sliding bed digunakan untuk memindahkan pasien dari meja
pemeriksaan ketempat tidur atau sebaliknya.
c. Pencegahan Kecerobohan / kelalaian petugas dalam bekerja di Instalasi
Radiologi
 1) Menerapkan prosedur identifikasi pasien dengan benar sebelum
melakukan tindakan, dengan menjalankan prosedur identifikasi
positif sesuai panduan identifikasi positif RS.
2) Melakukan prosedur check list disetiap langkah pemeriksaan.
3) Meningkatkan komunikasi verbal yang efektif dengan pembacaan
ulang Read Back RS.
4) Verifikasi pembacaan ulang instruksi yang lengkap dan hasil test yang
kritikal oleh petugas yang menerima instruksi secara lisan dan /per
telepon. Pada saat pembacaan ulang individu yang menerima
instruksi atau hasil test mendengarkan informasi yang diberikan,
mencatatnya kedalam catatan medik pasien dan kemudian membaca
ulang catatan tersebut kepada orang yang memberi informasi dan
mengkomfirmasikan bahwa penerima instruksi menerima informasi
yang telah dicatat dalam catatan medik dengan tepat. Staf rumah
sakit diminta untuk melakukan pembacaan ulang setiap melakukan
komunikasi hasil test yang kritikal secara lisan termasuk melalui
telefon dan staf medik diharapkan untuk menerima pembacaan ulang
tersebut.
5) Semua hasil test yang dilaporkan per telepon akan dinyatakan sebagai
hasil test yang kritikal.

F. Infection Control
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang
dirawat dirumah sakit, infeksi nosokomial dapat terjadi setiap saatdan di
setiap tempat dirumah sakit.Untuk mencegah dan mengurangi kejadian
infeksi nosokomial serta menekan angka infeksi ketingkat yang serendah-
rendahnya perlu adanya pengendalian infeksi nosokomial.Pengendalian
infeksi nosokomial bukan hanya tanggungjawab pimpinan rumah sakit atau
dokter/ perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan melibatkan semua
unsure/ profesi yang ada dirumah sakit.
Instalasi Radiologi menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan
dan pengendalian infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan
selalu berkoordinasi dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS.
1. Sumber Infeksi.
a. Bersumber dari petugas
 Petugas rumah sakit (perilaku)
 Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan penyakit
 Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
  Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptic dan antiseptic
 Menderita suatu penyakit
 Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
b. Bersumber alat-alat yang dipakai.
 Kotor atau kurang bersih/ tidak steril,
 Rusak atau tidak layak pakai
 Penyimpanan kurang baik
 Dipakai berulang-ulang
 Lewat batas pemakaian
 Pesien menderita penyakit tertentu
c. Bersumber dari lingkungan
 Tidak ada sinar matahari yang masuk.
 Ventilasi/ sirkulasi udara yang kurang baik.
 Ruangan lembab.
 Banyak serangga.
2. Mengurangi resiko infeksi dengan melakukan cuci tangan dengan benar.
a. Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
b. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih
tangan yang mengandng alcohol, sabun cair atau cairan antiseptic.
Pilihan cairan tercantung aktivitas yang dilakukan.
c. Semua staf harus sesuai kebijakan dan panduan mencuci tangan;
semua jam tangan dan perhiasan harus dilepaskan saat cuci tangan.
d. Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu dan pewarna
kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien.
e. Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.
f. Lima kesempatan/ momen untuk kebersihan tangan harus dilakukan
sebagai berikut:
 Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptic.
 Sebelum menyentuh pasien.
 Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko.
 Sesudah menyentuh pasien.
 Sesudah menyentuh benda-benda di sekeliling pasien.

G. Observasi dan Konsultasi

Petugas Radiografer menanyakan/ observasi kepada pasien
mengenai organ dan daerah tubuhnya yang dirasakan sakit (area keluhan)
untuk dicocokan apakah sesuai dengan klinis dan objek yang diminta untuk
 diperiksa, jika menemui keraguan sebaiknya berkonsultasi ke dokter
Spesialis Radiologi atau dokter klinikus.

H. Mobilitas dan Pergerakan Pasien

1. Meminta bantuan staff lainnya untuk menggunakan sliding bed (jika
diperlukan) untuk memindai pasien dengan kondisi tidak kooperatif dari
tempat tidur ke meja pemeriksaan atau sebaliknya, terutama pasien
dengan kondisi facture,post op, atau trauma kecelakaan lalu lintas.
2. Lakukan prosedur yang minimal pergerakan pasien dan meninmal
perpindahan pasien namun tetap memperhatikan hasil diagnosa yang
optimal

I. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

a. Siapa pun yang mengetahui/melihat terjadinya IKP dapat melaporkan
kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien
b. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien paling lambat 2x24 jam
c. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC/Near Miss), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan kejadian sentinel.
d. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan
segera secara langsung memberitahukan kepada dokter penanggung
jawab pelayanan
e. Laporan tertulis ditujukan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
f. Laporan tidak boleh difotokopi, hanya disimpan di kantor Sekretariat
Tim Keselamatan Pasien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan
atau status pasien di ruangan
g. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk
bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang
terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah,
kejadian yang terkait dengan IV, follow-up yang tidak memadai, pasien
jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, dan lain-lain
kejadian yang berakibat pasien/pengunjung cedera
a) Pelaporan insiden merupakan tanggungjawab petugas yang pertama
menemukan kejadiannya / terlibat dengan kejadian tersebut dan
kepala instalasinya.
 b) Tujuan pelaporan insiden adalah untuk mengelola / manajemen
risiko dan mencari potensial risiko terhadap pasien serta
menyempurnakan asuhan pasien melalui pengembangan dan
implementasi sistem pemantauan menyeluruh.
c) Jenis-jenis insiden keselamatan pasien beserta contohnya :

Pengelompokkan Definisi Contoh

Kejadian Tidak Insiden  Pasien
yang balita jatuh dari tempat
Diharapkan (KTD) mengakibatkannpasien pemeriksaan saat akan dilakukan foto
cedera rontgen sehingga mengalami CKR
Kejadian  Tertukarnya
Nyaris terjadinya insiden yang formulir permintaan
Cedera (KNC) belum sampai terpapar pemeriksaan radiologi antara Ny. S
ke pasien / pasien yang akan periksa HSG dengan Nn. A
tidak cedera yang akan periksa USG abdomen dan
segera diketahui sebelum pemeriksaan
dilakukan
Kejadian Tidak insiden  Tertukarnya hasil pemeriksaan foto
sudah
Cedera (KTC) terpapar ke pasien, thorax antara Tn. A dan Tn. H, dan
tetapi pasien tidak hasil keduanya sama-sama normal
timbul cedera
 Alat
Kejadian Potensial kondisi / situasi yang rusak atau tidak pernah
Cedera (KPC) = sangat berpotensi dikalibrasi
Reportable untuk menimbulkan
 Dinding ruangan yang tidak dilapisi
circumstance cedera, tetapi belum timbal secara sempurna
terjadi insiden  Kualitas dan kuantitas SDM radiologi
yang kurang
 dll
Kejadian Sentinel KTD  Pasien dengan penurunan kesadaran
yang
mengakibatkan akan menjalani CT Scan, terjatuh dari
kematian atau cedera tempat tidur karena tidak ada petugas
yang serius\ yg mengawasi sehingga mengalami
CKB dan kemudian meninggal
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
1. Pengertian
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Instalasi Radiologi
adalah upaya-upaya untuk mencegah terjadinya dampak negatif dan
merugikan bagi kesehatan pekerja, baik fisik maupun psikis akibat dari
lingkungan kerja.Pedoman kesehatan dan keselamatan kerja, antara lain
meliputi; K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja) Nosokomial, K3 Cairan Limbah
Kimia dan K3 Penanggulangan Kebakaran.

2. Tujuan
Bertujuan untuk mencegah jangan sampai terjadi dampak negatif yang
merugikan bagi kesehatan pekerja di Instalasi, baik fisik atau psikis akibat
dari lingkungan kerja.

3. Tata Laksana
Tata laksana keselamatan kerja adalah proses teknis mengenai tata
caradan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang
dapat mengakibatkan dampak negatif dan merugikan bagi kesehatan pekerja,
baik fisik maupun psikis. Sehingga tidak diharapkan terjadinya kecelakaan
kerja yang merugikan petugas selama memberikan pelayanan di Instalasi
Radiologi.
Resiko Keselamatan Staff (Staff Safety).; Tertusuk jarum suntik atau
benda tajam lain, terpapar bahan kimia atau cairan tubuh pasien, terpapar
radiasi, terpapar infeksi, low back pain karena proses mengangkat yang tidak
tepat dan akibat pemakaian Apron.
a. Prosedur Keselamatan Kerja Instalasi Radiologi
1. Prosedur penanganan needle Stick Injury & cairan tubuh yang lainnya.
2. Penyediaan & pemakaian alat pelindung termasuk Apron.
3. Pengkajian 4 tepat (tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat rute)
dalam pemberian obat.
4. Pembuatan signage
5. Pelatihan safety lifting.
6. Memastikan kecukupan tenaga.
7. Monitoring paparan radiasi baik personal monitoring maupun device
monitoring lainnya.
8. Medical Check Up bagi karyawan pekerja radiasi.
9. Pemberian extra fooding.
 10. Pengadaan, penyimpanan, pemakaian, dan pembuanganB3 sesuai
prosedur
11. Penanaman budaya safety, safety meeting & Awareness.
b. Mencuci Tangan
1. Tujuan : mencegah menyebaran micro-organisme yang dapat menyebabkan
penyakit pada seseorang.
2. Tata cara teknik mencuci tangan yang efektif dengan menggunakan sabun,
teknik mencuci tangan sesuai dengan standart mencuci tangan RS.
3. Memakai sarung tangan ; mencuci tangan lalu mengambil sarung tangan
(hand schoen) hingga lipatan jari-jari terlepas. Memakaikan secara tepat
jari-jari tangan sampai jari-jari sarung tangan. Bila pemakaian sudah
selesai, buka sraung tangan kemudian dibuang langsung ketempat sampah
medik (kantong plastik warna kuning).
c. Penanganan Linen Kotor
1. Tujuan : Untuk menempatkan linen kotor sebagaimana mestinya sehingga
dapat mencegah terjadinya infeksi nosakomial yang merugikan baik bagi
pasien, petugas dan lingkungan.
2. Tata laksana keselamatan dan proteksi radiasi adalah proses teknis
mengenai tata cara dan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya efek
negatif dan merugikan bagi kesehatan pekerja, pasien dan lingkungan.
Keselamatan kerja terhadap akibat paparan radiasi, meliputi ;
a) radiasi yang tercatat pada dosimeter saku baca langsung bagi petugas
yang tidak memiliki TLD namun demikian harus berada di lingkungan
radiasi dan laporan TLD setiap 3 bulan sekali. Persiapan petugas sebelum
melakukan pemeriksaan,
b) Baca dengan teliti surat permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan, identifikasi positif,
selanjutnya pastikan perlatan radiologi, ruangan pemeriksaan,
identifikasi positif selanjutnya pastikan peralatan mobil X Ray siap
dipakai, siapkan Imaging Plate dan APD sesuai kebutuhan, siap pakai.
c) Prosedur melakukan pemeriksaan X-Ray di ruangan.
d) Konfirmasi ke ruang perawatan tentang permintaan foto ditempat. Baca
dengan teliti surat permintaan pemeriksaan radiologi, cuci tangan,
sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan, identifikasi positif
selanjutnya pastikan peralatan X-Ray siap pakai, siapkan Imaging Plate
dan APD sesuai kebutuhan siap pakai.
e) Prosedur kalibrasi dilakukan oleh BAPETEN, BPFK dan vendor, sesuai
kebutuhan, dilakukan secara periodik dan apabila peralatan dinyatakan
layak pakai, akam dikeluarkan ijin berupa sertifikat atau lebel kalibrasi.
f) Pendeteksian dan pencegahan radiasi
g) Dilakukan dengan melihat jumlah dosis yang diterima setiap tugas
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
1. Pengertian
Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi merupakan suatu upaya
untuk mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan serta mengukur
kepuasan pelanggan berdasarkan masukan melalui kuisioner, evaluasi dan
analisis langsung secara teknis maupun administrasi.

2. Tujuan
Bertujuan untuk mempertahankan, meningkatkan dan bahkan
mengevaluasi kelemahan-kelemahan mutu pelayanan yang ada sehingga
peningkatan mutu di Instalasi Radiologi senantiasa dinamis mengikuti
tuntutan, kemauan dan kebutuhan konsumen yang senantiasa berkembang
dan berkembang.

3. Tata Laksana
Indikator mutu pelayanan instalasi radiologi mengacu pada Pedoman
Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang yang sejalan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakitdan Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 Tahun
2013 tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang, yaitu :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Dimensi mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi operasional : adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan hasil foto selesai
diekspertise
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan thorax dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut
 Sumber data : Survey dan register di instalasi radiologi
Standar : ≤ 3 jam

b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil
pemeriksaan radiologi dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi operasional : pelaksana ekspertisi pemeriksaan
radiologi adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen /
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang
dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
dalam 1 bulan
Sumber data : register di instalasi radiologi
Standar indikator : 100 %

c. Tidak adanya pengulangan pemeriksaan

Dimensi mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian pengulangan
pemeriksaan yang menyebabkan
pemaparan radiasi berulang kepada
pasien
Definisi operasional : Semua pemeriksaan radiologi yang harus
diulang dengan berbagai alasan, misalnya
 hasil yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak dibaca, baik karena faktor
teknis ataupun kondisi film
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah pemeriksaan radiologi yang harus
diulang dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaanradiologi
dalam 1 bulan
Sumber data : register instalasi radiologi
Standar indikator : ≤5%

4. Evaluasi
Evaluasi mutu pelayanan instalasi radiologi dilakukan bersama sama
antara instalasi radiologi, bidang penunjang medik melalui seksi ketenagaan
dan pengembangan penunjang medik, tim mutu rumah sakit, dan unit lain
yang terkait.
Data-data indikator mutu diperoleh melalui pencatatan/register di
instalasi radiologi yang disusun dalam bentuk laporan bulanan untuk
kemudian dianalisa setiap 3 bulan oleh bidang penunjang medik dan tim
mutu rumah sakit.
Data mengenai kepuasan pelanggan diperoleh melalui survey yang
dilakukan oleh seksi pendidikan, pelatihan, penelitian, dan perpustakaan.
Kritik dan saran yang berasal dari pasien dikelola oleh unit customer care
yang hasilnya akandilaporkan ke wakil direktur dan bidang terkait untuk
ditindak lanjuti.
 BAB X
PENUTUP

1. Pelayanan Instalasi Radiologi adalah pelayanan penunjang medis yang

bersifat teknik dan administratif untuk diagnostik dengan menggunakan
peralatan radiologi teknologi canggih yang memanfaatkan sumber
energiradiasi pengion sinar X dan sumber radiasi lain dengan tingkat
keakurasian, keamanan, mutu, dan manfaat yang optimal yang didukung
oleh tenaga staff yang bekerja secara professional.
2. Batasan operasional pelayanan Instalasi Radiologi adalah pelayanan medik
Radiodiagnostik.
3. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di Instalasi Radiologi terdiri dari
dokter Spesialis Radiologi, Radiografer, Petugas Proteksi Radiasi (PPR), tenaga
Perawat Radiologi, Fisikawan Medis, dan Petugas Administrasi.
4. Standar fasilitas peralatan dan fasilitas ruang pemeriksaan yang memadai di
Instalasi Radiologi ditujukan agar terselenggaranya kegiatan pelayanan
radiologi yang aman, efektif, efesien dan manusiawi sesuai dengan peraturan
yang berlaku, serta memungkinkan petugas Instalasi Radiologi bekerja
dengan nyaman dan tertib.
5. Tata laksana pelayanan medik Radiodiagnostik di Instalasi Radiologi,
meliputi beberapa tahapan antara lain; pendaftaran, persiapan pemeriksaan,
pelaksanaan pemeriksaan, proses CR, proses ekspertise dan penyerahan
hasil.
6. Alur logistik barang dan obat-obatan meliputi beberapa tahapan, antara lain;
proses perencanaan, permintaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau
pemakaian, dan pelaporan / evaluasi.
7. Proses Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) di Instalasi Radiologi, meliputi ; K3
bagi pasien, K3 bagi staff (karyawan) dan K3 proteksi radiasi.
8. Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi merupakan suatu upaya untuk
mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan serta mengukur kepuasan
pelanggan berdasarkan masukan melalui kuisioner, evaluasi dan analisis
langsung secara teknis maupun tampilan administrasi.

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR, SpP