PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MELIAU
Jalan Djoko Soedarmo nomor 086 kode pos 78571
E-mail : puskesmasmeliau@yahoo.co.id

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :001/PKM /VIII/2019

Meliau, 26 Agustus 2019

Kepada Yth;
Bapak/Ibu Pimpinan
PT. BHD
Di Tempat

Hal : Surat Permohonan Cuti Bersalin

Lamp :-

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dian Ulfa Sari

Tempat, Tanggal Lahir : Meliau, 10 November 1995
Jabatan / Posisi : Karyawati Swasta Di PT. BHD
Riwayat Kehamilan : Gravida : 2, Multi : 1, Ab : 0
: HPHT : 28-12-2018
: TP : 05-10-2019
: Hasil Pemeriksaan TFU 32 cm, U.K : ± 35 Minggu.

Bersamaan dengan datangnya surat ini saya mengajukan cuti melahirkan, adapun waktunya
selama Tiga Bulan (3 Bulan), terhitung mulai dari tanggal 09 September sampai 09 Desember
2019.

Demikian Surat Izin Cuti Bersalin ini di Buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Meliau,26 Agustus 2019

Bidan Puskesmas Meliau

Nini Afriani ,AMd.Keb

Nip: 19880530 201704 2 009