ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN AKIBAT

VERTIGO

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data

1) Biodata
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Dikaji :
No. Register :
Diagnosa Medis :
2) Biodata Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah sakit
klien mengeluh nyeri kepala dan pusing berdenyut, keluhan tidak disertai mual dan
muntah, keluhan disertai telinga berdenging dan klien merasakan tubuhnya lemah
sebelah kanan.
b) Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing
c) Keluhan Saat Didata
Klien Pada saat didata klien mengeluh pusing dan sakit kepala,keluhan dirasakan
seperti berputar-putar, rasa pusing datang hilang timbul. Dan klien mengatakan susah
tidur pada malam hari karena pusing, keluhan pusing bertambah apabila klien
melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, keluhan pusing berkurang
apabila klien beristirahat seperti tidur terlentang. Pusing dan nyeri kepala menyebar
ke daerah pundak/leher. Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan nyeri kepala
klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri sedang)
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya seperti
sekarang ini. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi dan
diabetes melitus klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan kurang darah.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
klien dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan
diabetes melitus serta penyakit menular seperti TBC.
4) Struktur Keluarga
Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak dan tinggal
bersama 2 orang anaknya dan suami klien

DATA BIOLOGIS

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :
 TD :
N :
TB :
R :
S :
2) Sistem Panca Indera
a) Penglihatan
Kedua mata simetris, kedua sudut mata sejajar dengan pinna,konjungtiva sedikit
anemis, sklera an ikterik, terdapat arcus senilis di daerah limbus. Tidak ada nyeri
tekan disekitar bola mata. Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak + 25
cm.Pergerakan bola mata klien dapat mengikuti ke 8 arah tahapan mata. Lapang
pandang klien baik terbukti dengan klien dapat melihat jari pemeriksa dengan
pandangan perifer dengan sudut 900C klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan
secara simetris untuk membaca Al-Quran klien menggunakan kaca mata berlensa
positif reflek pupil terhadap cahaya isokor.
b) Pendengaran
Bentuk Telinga kanan dan kiri simetris, telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
pada tragus. Pinna elastis, gendang telinga tampak mengkilat saat terkena cahaya.
Tidak ada nodul, oedem dan tumor. Klien dapat mendengar gesekan rambut. Fungsi
pendengaran baik, dibuktikan dengan tes garpu tala yaitu tes rinne : hantaran udara
klien lebih panjang dari pada hantaran tulang. Tes webber : tidak ada lateralisasi bunyi
pada telinga kiri dan kanan (kedua telinga mendengar bunyi garpu tala dengan
seimbang) tes swabach : hantaran tulang dan hantaran udara klien dengan perawat
sama.
3) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung dan kedua hgidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, mucosa hidung lembab dan berwarna merah
muda. Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung sinus frontalis dan sinus maxilaris,
fungsi penciuman baik dibuktikan dengan klien bisa membedakan bau minyak kayu
putih dengan bau kopi. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Trakea berada
ditengah. Bentuk dada simetris tidak ada nyeri tekan pada setiap interkostalis pada
perkusi interkotalis terdengar resonan di paruparu, dulnes di daerah jantung. Saat
auskultasi, di trakea terdengar suara bronkial, di bronkus terdengar bronkovesikuler
dan alveolus/paru-paru terdengar vesikuler. Frekuensi pernapasan 20x/menit vokal
premitus meningkat pada jalan nafas utama dan menurun/melemah diperifer. Ekspansi
dada sama pada paru-paru kanan dan kiri.
4) Sistem Pencernaan
 Bibir klien simetris, agak pucat. Klien dapat tersenyum dan memperlihatkan gigi, gigi
klien bersih, terdapat caries gigi pada gigi geraham sebelah kanan. Gigi klien tidak
lengkap (ada yang tanggal) berjumlah 29 buah, gusi berwarna merah muda, mukosa
mulut lembab dan berwarna merah muda. Lidah berwarna merah muda, dapat
digerakan ke kiri-kanan, atas dan bawah. Ketika lidah ditekan dengan tounge spatel
terdapat tahanan pada lidah dengan mendorong tounge spatel ke atas. Uvula berada di
tengah dan bergerak ke atas saat mengatakan “ah” palatum berwarna merah muda,
tidak terdapat pembesaran tonsil palatina. Klien dapat membedakan rasa kopi dan
gula, klien dapat menelan dengan baik. Bentuk abdomen datar, bising usus terdengar
di 4 kuadran abdomen dengan frekuensi 10xx/menit. Tidak ada distensi abdomen
perkusi pada hepar terdengar dulness, pada lambung timpani. Tidak ada nyeri tekan
pada setiap kuadran, tidak teraba pembesaran hepar. Anus tidak dilakukan
pemeriksaan namun menurut klien tidak ada kelainan dan keluhan saat BAB.
5) Sistem Cardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugolaris, conjungtiva sedikit anemis, akral hangat, tidak
ada pembesaran jantung, bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdengar suara
jantung tambahan. Tekanan darah 100/20 mmHg capilary revil lime kembali setelah 1
detik, denyut nadi 78x/menit.
6) Sistem Perkemihan dan Genetalia
Tidak teraba distansi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal dan nyeri tekan
pada ginjal kiri dan kanan, klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.
7) Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
8) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, teraba hangat, tekstur kulit halus, kuku jari tangan
dan kiki tidak sianosis, sitribusi rambut merata dan terdapat uban. Turgor kulit baik,
terbukti dengan dapat kembalinya lipatan kulit, setelah ditekan dalam waktu kurang
dari 2 detik. Terdapat hematom di daerah mediara kubiti akibat suntikan, terdapat luka
7 +4 +5 memar ringan di daerah lutut akibat klien terjatuh di kamar mandi sebelum
masuk RS. tercium bau badan klien karena belum mandi selama di rawat di RS , kulit
kepala klien kotor.
9) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri,reflek biceps positif, reflek triceps positif,
reflek brachioradialis positif. Kekuatan otot klien : + 5 +5
b) Ektremitas bawah
 Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi
secara mandiri, reflek patella positif (ekstensi),reflek achiles positif (ekstensi), refleks
babinski negatif, reflek chadok negatif, kekuatan otot
10) Sistem Persyarafan
a) Fungsi cerebral/kortikal
Tingkat kesadaran menurut GCS
E : 4  Klien dapat spontan membuka mata
M : 6  Klien dapat bergerak menurut perintah
V : 5  Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada disorientasi tempat, waktu dan
orang.
GCS : 15 Kesadaran penuh/compos mentis
 Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
 Klien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa menyebutkan nama
masing-masing anaknya. Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat, klien
mengetahui kapan dia dibawa ke RS untuk berobat oleh keluarganya.
 Daya ingat/memori
 Klien dapat mengingat klien dibawa ke UGD untuk diperiksa.
 Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan fisik oleh perawat
klien dibantu keluarga berjalan ke WC untuk buang air kecil.
 Bicara
Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi dengan perawat dan
keluarganya dengan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda. Klien dapat
mengulang kata-kata yang diucapkan perawat dan mengerti apa yang
diucapkan perawat.
b) Sistem saraf Kranial
 N.I : Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi dan kayu putih.
 N. II : Klien dapat membaca papan nama perawat dengan benar pada jarak +
25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat melihat jari tangan perawat dengan
pandangan perifer pada sudut 900C.
 N. III : Reaksi pupil terhadap cahaya miosis,bola mata dapat digerakan ke
dalam dan ke atas,klien dapat mengangkat alis dengan simetris.
 N. IV : Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar
 N. V : Otot messeter dapat diraba saat mengunyah, terasa pergerakan tangan pada
kulit 9 kepala, klien dapat merasakan rangsangan halus dari tissue pada kulit
wajah.
 N. VI : Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral
 N. VII : Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien bisa tersenyum dan
mengerutkan dahi.
 N.VIII : Klien mampu mendengarkan gesekan rambut, dari hasil tes rinne, webber
dan swabach tidak ada kelainan.
 N. IX : Klien dapat menelan dengan baik
  N. X : Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat ke atas saat klien
mengatan “ah”.
 N. XI : Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan tekanan pada kepala,
klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat mengangkat bahu ke atas
dengan baik.
 N. XII : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas dan bawah.
c) Sistem sensorik
Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan dapat mengatakan
dengan benar apa yang pemeriksa tulis dikulit kakinya.
d) Fungsi Refleks
Reflek Fisiologis :
 Replek Biceps : (+) Fleksi\
 Replek Triceps : (+) Ekstensi
 Replek Brachioradialis : (+) Fleksi10
 Replek Patela : (+) Ekstensi
 Replek Achiles : (+) Ekstensi
Reflek Patologis :
 Replek Hoffman-tromner : (-) Tidak ada gerakan
 Reflek Jaw : (-) Mulut tidak tertutup
 Replek Babynsky : (-) Dorsofleksi ibu jari dan adduksi jarijari
 lainnya.
e) Tes Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : Klien tidak merasa nyeri saat fleksi leher
 Tes kerdig : Tidak terasa tahanan dan nyeri saat kaki diekstensikan 1350C
 Tes bruddzinksi I : Tidak terjadi fleksi pada kausa lutut saat leher difleksikan.
 Tes brudzinski II : Tidak ada fleksi lutut yang diekstensikan saat leher
difleksikan.
d. Pola Psikologis
1) Status Emosi : Saat berinteraksi dengan perawat, emosi klien stabil, wajah klien
ramah saat ditanya perawat.
2) Konsep diri :
 Body image
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu bahwa sakit yang
dialaminya sekarang dapat menyebabkan kelemahan pada tubuhnya.
 Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang
 Ideal diri
Klien berharap dirinya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarganya di
rumah.
 Peran
Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan kegatan sehari-
harinya sebagai ibu rumah tangga.
 Idenititas diri
Klien mempunyai suami dan 2 orang anak
 3) Gaya Komunikasi : Klien menggunakan komunikasi verbal saat berhubungan dengan
perawat, klien fasih berbahasa Indonesia walaupun sehari-harinya klien menggunakan
bahasa Sunda.
e. Data Sosial
1) Pendidikan : Klien pendidikan terakhir SMA
2) Hubungan Sosial : Klien dapat bersosialisasi dengan baik didalam keluarga, kepada
klien lainnya dan dengan perawat ruangan.
3) Gaya Hidup : gaya hidup klien terlihat sederhana, hal ini terlihat dari cara berpakaian.
4) Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik termasuk dengan keluarga,
perawat, dokter dan pasien lainnya.
f. Data spiritual
Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan klien
g. Therapy

Analisa Data

Nama :
Umur :
No. Reg :

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 2 3 4
DS: Manifestasi dari vertigo akibat Perubahan pola
 Klien mengeluh pusing kurang darah aktivitas
dan lemas.
 Klien mengeluh seperti Menurunnya aliran darah ke
berputar-putar ketika cerebrum dan cerebellum
berjalan.
DO : Penurunan suplai O2 dan
 Klien tampak dibantu nutrisi
keluarga saat melakukan ke neuron di otak
aktivitas
 -Klien tampak hatihati Merangsang pusat reseptor
saat melakukan aktivitas keseimbangan dan koordinasi
 Kekuatan otot +5 +5 - 4 gerak di cerebellum
+5
 TD : 120/100 Sensasi pusing
berkunangkunang

Ketidakseimbangan dalam
pergerakan

Ketidakmampuan beraktifitas
secara mandiri
DS : Manifestasi dari vertigo akibat Gangguan rasa
 Klien mengeluh pusing kurang darah nyaman : Nyeri
dan nyeri kepala kepala
DO : Penurunan suplai O2 dan
 Klien tampak lemah nutrisi
 Nyeri yang dirasakan ke otak
klien seperti berputar
dengan skala 3 (nyeri Proses metabolisme di otak
sedang) terganggu
 TD : 100/80 mmHg
Merangsang reseptor nyeri
disusunan saraf pusat

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

1. Daftar Diagnosa Keperawatan

Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama :
Umur :
No. Reg :

N DIAGNOSA TGL
TGL DIATASI PARAF
O KEPERAWATAN DITEMUKAN
1 2 3 4 5
Perubahan pola aktivitas b/d
ketidakseimbangan pergerakan
akibat vertigo

Gangguan rasa nyaman : Nyeri

b/d penurunan suplai darah ke
otak

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Perubahan pola aktifitas b/d ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d penurunan suplai darah ke otak.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan
 DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman : Setelah dilakukan  Kaji tingkat  Mengetahui
Nyeri b/d penurunan tindakan nyeri klien sejauh mana
suplai darah ke otak keperawatan  Anjurkan untuk nyeri
ditandai dengan : selama 1 x 24 jam istirahat adequat. mengganggu
DS : Rasa nyaman  Ajarkan teknik aktivitas klien.
 Klien mengeluh terpenuhi relaksasi : nafas  Memberi
pusing dan nyeri dengan kriteria : dalam. perasaan
kepala  nyeri  Kolaborasi nyaman pada
DO : berkurang dari pemberian obat, klien
 Klien tampak skala 3 ke 2. penurunan  Menenangkan
lemah  Pasien segar pusing dan pasien, salah
 Nyeri yang analgetik. satu teknik
dirasakan klien mengurangi
seperti berputar rasa nyeri.
dengan skala 3  Obat analgetik
(nyeri sedang) dapat
 TD : 100/80mmHg mengurangi
nyeri yang
diharapkan
mempercepat
penyembuhan
klien.
Perubahan pola aktivitas Setelah dilakukan  Kaji kebutuhan  Mengidentifika
b/d ketidakseimbangan tindakan dan aktivitas si sejauh mana
pergerakan akibat keperawatan klien klien bisa
vertigo ditandai selama 1 x 24 jam  Anjurkan melakukan
dengan : Pola aktifitas klien keluarga aktivitas secara
DS : kembali ke semula membantu mandiri.
 Klien mengeluh dengan kriteria: aktivitas klien  Mengurangi
pusing dan nyeri  Pusing  Anjurkan klien resiko cidera
kepala berkurang untuk tidak  Mengurangi
DO :  klien tidak langsung turun rasa pusing
 Klien tampak lemas. dari tempat tidur yang
lemah melainkan secara mengakibatkan
 Nyeri yang perlahan yaitu ketidakseimban
dirasakan klien duduk dulu baru g an dalam
seperti berputar berdiri pergerakan
dengan skala 3
(nyeri sedang)
 TD : 100/80 mmHg