No.

Rekam Medis :
RUMAH SAKIT UMUM
Nama Pasien :
BUNDA
JL. DARUSSALAM, NO. 16 LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir :
TELP. (0645) 46924 - 46925 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUSCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal lahir / Umur : / tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah Do Not Resuscitate
(jangan di resusitasi) terhadap saya/ saya.
Nama :
Tanggal lahir / Umur : / tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat :

No. Rekam Medik :

Menyatakan bahwa jika jantung saya / saya*) berhenti berdetak atau berhenti bernapas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan
oleh seluruh staf / staf medis rumah sakit.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah pasien menerima pelayanan kesehatan lainnya
seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk
meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf/staf medis rumah sakit. Saya memahami
bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan

Lhokseumawe,
Yang Membuat Saksi Saksi Keluarga Dokter
Pernyataan RS

( ) ( ) ( ) ( )

*) Hubungan dengan pasien

RM.22.a 1 of 1