AUDIT REKAM MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

01/ SPO/RM/2017 00 1/2

Ditetapkan :
Tanggal Terbit :
Direktur
SPO 01 Oktober 2017
dr. Sujan Ali fing Sp.M,MSOphth

PENGERTIAN 1. Audit rekam medis adalah proses review pengisian rekam

medis pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
yang dilaksanakan melalui analisis kuantitatif dan kualitatif
rekam medis.
2. Analisis kuantitatif adalah review telah terhadap rekam
medis dengan maksud untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam medis untuk menentukan jumlah dan
mengidentifikasi area yang tidak lengkap atau tidak akurat.
3. Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang
berkaitan tentang kekonsistenan pencatatan rekam medis
yang dapat menyebabkan catatan tersebut dianggap tidak
lengkap atau tidak akurat.

TUJUAN Untuk menciptakan rekam medis yang lengkap dan akurat

sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan
hokum, memenuhi syarat-syarat peraturan dan untuk data dan
analisis statistic yang akurat.

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS. Khusus Mata Prima

Vision Nomor : 01/SK/DIR/RM/RSKMPV/X/2017 tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Royal
Prima

PROSEDUR Analisa Kualitatif:

1. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis dan mensortir
rekam medis yang kurang lengkap meliputi :
a. Pencatatan yang kurang lengkap dan konsisten tentang
Pernyataan diagnostic.
b. Pencatatan semua hal yang harus ada dalam informed
consent
c. Penerapan cara dokumentasi yang baik (legibility:
menulis dengan benar, penggunaan tinta untuk
pencatatan permanen dan pelengkapan pengisian
formulir, illegible: pemakaian singkatan-singkatan yang
tidak diakui dianggap tidak berguna)
2. Membuat slip ketidaklengkapan untuk lembaran yang perlu
dilengkapi pada setiap berkas rekam medis.
3. Mencatatat pada buku pengembalian berkas rekam medis
sesuai dengan prosedur.
 4. Menyerahkan berkas rekam medis yang tidak lengkap ke
ruang dokter/ dokter yang merawat/ ke nurse station dan
menyarankan untuk segera dilengkapi dan selesai tepat
waktu.

Analisa Kuantitatif :
1. Menyusun lembaran-lembaran pada berkas rekam medis
sesuai ketentuan.
2. Mengoreksi identifikasi pada setiap formulir.
3. Memeriksa autentifikasi yang diharuskan pada semua isian.
4. Mengeluarkan form yang tidak terpakai.
5. Menambahkan form yang dinyatakan kurang.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Rekam Medis
4. Panitia Rekam Medis