BAB I

PENDAHULUAN

1.1. La
tar Belakang
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah proses proaktif dengan
metode perbaikan kinerja untuk mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, sehingga kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. FMEA didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA dilakukan pada pelayanan transfusi karena :
- Pelayanan transfusi adalah pelayanan yang selama ini telah dilakukan
di RS dan merupakan pelayanan berisiko tinggi disetiap prosesnya
sehingga sangat berpengaruh untuk keselamatan pasien.
- Untuk mengawali proses FMEA dibentuk tim FMEA Pelayanan Transfusi
yang terdiri atas BDRS, keperawatan, Panitia Transfusi Darah RS dan
Komite Mutu RS.
- Kemudian Tim bekerja dengan membuat diagram, menggambarkan
alur proses pelayanan Transfusi dari awal sampai darah akan
ditransfusikan, dan selanjutnya dilakukan brainstorming untuk
mengetahui modus kegagalan yang mungkin terjadi.
- Selanjutnya tim menentukan dampak /effects bila terjadi kegagalan
disetiap proses yang terjadi dan dilakukan skoring untuk menentukan
prioritas modus kegagalan.
- Setelah itu dilakukan Identifikasi Penyebab kegagalan tersebut dan
dilakukan redesain proses yang diharapkan dengan redesain tersebut
mampu mengurangi kemungkinan kegagalan yang telah teridentifikasi
sehingga dampak dari kegagalan dapat dicegah.
- Tahapan terakhir dari FMEA adalah melakukan analisis dan uji coba
proses baru yang telah dilakukan redesain, kemudian
diimplementasikan dan dilakukan monitoring terhadap proses yang
baru tersebut.

Seperti telah diketahui bersama bahwa perpindahan satu langkah ke

langkah lain pada pelayanan transfusi berlangsung dalam waktu
berurutan tanpa jeda, sehingga seringkali baru disadari bila terjadi
penyimpangan baru diketahui saat berada pada langkah berikutnya.
Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan
pada seluruh proses. Kekeliruan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan penyimpangan pada langkah berikut. Kesalahan
biasanya terjadi pada saat perpindahan langkah atau adanya langkah
yang terabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh

1
 kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses
dapat menimbulkan variasi penyimpangan. Pelayanan transfusi sangat
tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan
tugas dan fungsi analis transfusi darah, perawat maupun klinisi yang
terlibat. Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebih tinggi
dalam unit kerja dengan budaya hierarki dibandingkan dengan unit
kerja yang budayanya berorientasi pada tim. Staf enggan berkomunikasi
& berkolaborasi satu dengan yang lain. Perawat enggan bertanya atau
mengkonfirmasi dokter saat darah siap untuk ditransfusikan. Analis bank
darah enggan mengkoreksi saat terjadi kekeliruan atau terdapat proses
yang tidak dijalankan saat serah terima darah dan lain sebagainya. Tata
cara berkomunikasi antar staf dalam proses pelayanan transfusi darah
sangat menentukan hasilnya. Proses yang memiliki keterbatasan waktu
cenderung meningkatkan risiko kegagalan. Kemungkinan terjadi
kegagalan sangat kecil tapi dampak bila terjadi kegagalan tersebut
sangatlah besar dan dapat menimbulkan ancaman terhadap
keselamatan pasien.

1.2. Tujuan
a. Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses
pelayanan transfusi
b. Mengantisipasi kesalahan sehingga akan meminimalkan dampak buruk
terhadap keselamatan pasien.
c. Melakukan redesign baru pada proses pelayanan tranfusi dengan
menggunakan sistem komputerisasi (LIS=Laboratory Information
System)

2
 BAB II
DIAGRAM PROSES ATAU ALUR PROSES PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

PROSES

1 2 3 4
Permintaan Darah Pengadaan Penyerahan Darah Pemberian
Darah Darah

SUBPROSES

Pengisian Form Pemeriksaan Penyerahan Darah Pemberian

Permintaan Golongan Darah ke Ruangan darah ke
pasien
Indikasi/Diagnosis Pemeriksaan Penyerahan darah
Crossmatch BDRS ke petugas
ruangan
Penentuan Jenis Stok/Kesediaan Penyimpanan darah
Darah Darah di Ruangan/IBS
(BDRS/PMI)
Penentuan Jumlah Penyimpanan
Darah Darah
Sementara
Sampling Darah

Ruang Rawat Bank Darah

Dokter IRNA ,IRDA ,IRIN & IBS Petugas Lab

( Form permintaan ) BANK DARAH

Petugas Ruang rawat membawa form Petugas Bank Darah menerima

permintaan darah + sampel darah 5cc formulir permintaan darah.
ke Bank Darah. - Check persyaratan dan spesimen
Sebelum meninggalkan tempat darah.
petugas ruangan mendapatkan girik - Analis lab. melakukan
kecil untuk pengambilan darah pemeriksaan Gol.Darah &
Crossmatch ,serta membubuhkan
stempel gol.darah , tanggal dan
mengisi checklist dan lembar kerja
crossmatch

3

Petugas ruangan mengambil formulir
titipan darah dan atau darahnya
dengan cara menukarkan girik kecil
yang sesuai
4
- membuat girik untuk pengambilan
darah
- setelah proses selesai, menelpon
ke ruangan apakah darah akan
segera ditransfusikan atau
dititipkan dulu.
Petugas Bank Darah menyerahkan formulir
titipan darah dan atau darahnya sesuai dengan
girik yang diterima Melakukan dobel check
saat serah terima darah dengan petugas ruangan
 BAB III
KAJIAN FMEA

3.1. Kajian kemungkinan kegagalan (failure mode)

Ada 4 proses dalam pelayanan transfusi darah yang dilakukan, berikut

rincian proses beserta subproses dan modus kegagalan yang dapat
diidentifikasi:
Perawat siap melakukan Perawat memastikan darah
transfusi sesuai perintah yang ditransfusikan telah
dokter sesuai dengan suhu ruangan,
tidak dingin

Perawat mengisi formulir Perawat lakukan pemeriksaan

monitoring reaksi transfusi fisik, check keadaan umum
sesuai dengan label dan dan tanda vital pasien
kantong darah pasien sebelum transfusi

ALUR PEMBERIAN TRANSFUSI DI RUANGAN

Check akhir data label dan
kantong darah sebelum
ditransfusikan

5
6
3.2. Identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien (the effect)

Modus kegagalan dari setiap sub proses pada empat proses

pelayanan transfusi telah teridentifikasi, kemudian dilakukan identifikasi efek
atau dampak yang mungkin dapat terjadi pada pasien terkait
keselamatannya maupun bertambahnya biaya yang dikeluarkan termasuk
dalam hal ini length of stay yang bertambah lama. Pada rincian berikut akan
ditampilkan keseluruhan proses sampai dengan identifikasi dampak yang
mungkin terjadi serta dijabarkan kemungkinan penyebab terjadinya
kegagalan pada setiap modus kegagalan yang terjadi kemudian dinilai
derajat keparahan (severity = S), Kekerapan kejadian (occurency = O) dan
Kemudahan untuk dideteksi (detectability = D). Skor untuk SOD ini masing-
masing dengan nilai 1 sampai 10, dimana skor 5 adalah bila kejadiannya
adalah yang paling parah, sering terjadi dan mudah terdeteksi, maka total
nilai tertinggi untuk risk priority number (RPN) adalah 125, diambil dari
rumus = SxOxD = 5 x 5 x 5.

7
8
Proses/Subp Modus Dampak Penyebab
roses kegagalan kegagalan kegagalan S O D RPN
PERMINTAAN DARAH
Pengisian form Tulisan di form tidak pengadaan darah tidak Terburu-buru dalam penulisan 3 5 1 15
permintaan jelas/tidak terbaca sesuai
Tulisan tidak lengkap pengadaan darah tidak 3 5 1 15
sesuai Kurang pemahaman
Salah penulisan di pengadaan darah tidak Terburu-buru dalam penulisan 3 4 4 48
form sesuai Kurang pemahaman
Kurang pemahaman Panduan
Transfusi/Belum tersosialisasi
Indikasi/Diagnosa Salah memutuskan Pelayanan tertunda Kurang pemahaman 5 4 4 80
darah diperlukan Kurang ditelaah
segera/tidak Kurang pemahaman Panduan
Transfusi/Belum tersosialisasi
Salah memutuskan pelayanan tertunda Kurang pemahaman 3 4 4 48
darah Kurang ditelaah
dibutuhkan/tidak Kurang pemahaman Panduan
Transfusi/Belum tersosialisasi
Indikasi tidak sesuai Pelayanan tidak efektif Kurang pemahaman 5 4 4 80
dengan diagnosa dan efisien Kurang ditelaah
Penentuan jenis Salah permintaan pengadaan darah tidak Terburu-buru/salah dalam 5 4 4 80
darah jenis darah sesuai penulisan
Tidak mengatasi problem
sesuai indikasi Kurang pemahaman
Penentuan jumlah Permintaan jumlah Pembatalan darah Perhitungan kebutuhan tidak 3 5 4 60
darah darah berlebihan meningkat tepat
Biaya meningkat Untuk berjaga-jaga
Permintaan jumlah Pasien harus menunggu Perhitungan kebutuhan tidak 2 4 4 32
darah tidak cukup tersedianya darah tepat
Keterlambatan pelayanan
Sampling darah Spesimen darah Sampel tidak dapat Pengambilan darah sulit 3 5 1 15
terlalu sedikit diperiksa (bayi/anak, kondisi pasien)
Pasien dilakukan sampling petugas belum mahir
ulang

9
 petugas tidak paham
Pelayanan tertunda persyaratan jumlah spesimen
Spesimen darah Sampel tidak dapat 3 5 1 15
rusak diperiksa Pengiriman ke Bank darah lama
Pasien dilakukan sampling
ulang
Teknik pengambilan darah tidak
Pelayanan tertunda baik
Pengambilan darah sulit
(bayi/anak, kondisi pasien)
Labeling spesimen darah tertukar Terburu-buru dalam penulisan 5 5 1 25
darah tidak
jelas/tidak terbaca Tinta printer tipis/habis
Labeling spesimen Salah menempel label/label 5 4 1 20
darah salah darah tertukar tertukar
PENGADAAN DARAH
Pemeriksaan reagen habis pelayanan tertunda pengadaan terlambat 3 1 1 3
golongan darah
diskrepansi ABO Salah gol darah Kondisi pasien/efek dari terapi 5 5 1 25
(tidak bisa
ditentukan golongan pelayanan darah tertunda
darah) reaksi transfusi
Salah stempel/tulis Salah gol darah Kurang konsentrasi petugas 5 5 3 75
gol darah pelayanan darah tertunda
reaksi transfusi
Pemeriksaan Reagen habis Pelayanan tertunda pengadaan terlambat 3 1 1 3
crossmatch Distributor habis stok
Incompatibilitas gol Reaksi transfusi Kondisi pasien 5 5 1 25
Stok/kesediaan Stok tidak ada Pasien tidak segera Jenis darah langka 5 3 1 15
darah (BDRS atau mendapat transfusi
PMI) pelayanan tertunda Donor tidak ada
Stok terlambat Pasien tidak segera Jenis darah langka 5 1 1 5
mendapat transfusi
pelayanan tertunda Donor tidak ada
Penyimpanan darah Suhu penyimpanan Darah rusak Kulkas penyimpanan rusak 3 4 1 12
sementara (Bank tidak sesuai Limbah darah bertambah Voltase turun/tidak stabil

10
 Tidak ada UPS-Uninterupted Power
Supply
Tidak dilakukan pemantauan
suhu/
maintenance alat tidak sesuai
jadwal
Kapasitas Darah rusak 3 1 1 3
darah) penyimpanan tidak Titipan darah banyak (tidak
memadai segera digunaan)
Tempat FFP rusak Tempat penyimpanan FFP buatan 3 5 1 15
penyimpanan darah tahun 1978 (35 tahun)
FFP berisiko Tidak ada cadangan tempat
penyimpanan FFP
Maintenance tidak dilakukan
PENYERAHAN DARAH
Penyerahan darah Salah penyerahan Salah pemberian darah Tidak dilakukan double check 5 1 4 20
ke ruangan/IBS darah serah terima
pelayanan tertunda
Reaksi transfusi
Biaya tinggi
Labeling darah tidak Salah pemberian darah Kurang teliti dalam penulisan 5 5 1 25
jelas/tidak terbaca pelayanan tertunda
Reaksi transfusi
Biaya tinggi
Labeling darah tidak Salah pemberian darah Kurang teliti dalam penulisan 5 3 4 60
sesuai pelayanan tertunda Salah cetak
Reaksi transfusi Salah penempelan
Biaya tinggi
Penyerahan darah Petugas salah Salah memberikan darah Tidak konsentrasi 5 3 4 60
dari BDRS ke identifikasi
petugas ruangan darah/produk darah
Tidak paham prosedur
Pengambil darah Darah tidak sampai ke Tidak paham prosedur 3 5 1 15
bukan yang petugas
berwenang (keluarga)
Darah rusak Komunikasi tidak berjalan baik

11
 Buku serah terima Tidak bisa dilacak Pengambil darah bukan yang 3 5 1 15
tidak ditanda tangan berwenang
Penyimpanan darah Suhu penyimpanan Darah rusak Kulkas penyimpanan rusak 3 1 1 3
di ruangan/IBS tidak sesuai di IBS Penyimpanan di termos
Mati lampu
Tidak dilakukan pemantauan
suhu
Di ruangan > 2 jam Darah rusak Darah tidak langsung diberikan 3 4 1 12
(suhu ruang)
PEMBERIAN DARAH
Pemberian darah ke Salah pemberian Terjadi reaksi Tidak dilakukan crosscheck 5 3 4 60
pasien darah/produk darah transfusi/KTD
Salah pasien yang Terjadi reaksi Tidak dilakukan identifikasi 5 3 4 60
diberikan (salah transfusi/KTD pasien
identifikasi- pasien &
label kantong)
Tidak dilakukan Terjadi reaksi Petugas lalai melakukan 5 3 4 60
double check saat transfusi/KTD crosscheck
pemberian (formulir
& label kantong)
Tidak dilakukan Tidak terdeteksi dini Petugas melakukan tugas lain 5 3 4 60
observasi reaksi transfusi
Ratio pasien dan petugas pada
shift tertentu tidak seimbang
Pemberian transfusi saat
pergantian shift
Pembatalan Limbah darah bertambah 3 5 3 45
pemberian tranfusi Hb pasien sudah cukup
Pasien meninggal
Permintaan darah tidak sesuai
indikasi
Double order
Program operasi ditunda
Ruangan lupa membatalkan
Kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk

12
 ditransfusi

pembatalan > (3x24 jam)

Kemudian dilakukan pemilihan prioritas FMEA yang akan dilakukan redesain yaitu dipilih yang memiliki skor ≥ 60.

13
 BAB IV
DESAIN ULANG PROSES
REDESIGN

Sistem LIS dan

Permintaan
HMIS terkoneksi
Darah
Pemeriksaan
Golongan Darah
Pengadaan
Darah Pemeriksaan
Sistem LIS
Crossmatch

Stok/Kesediaan
Darah Penyimpanan
(BDRS/PMI) data secara
digital

Sistem labeling
Penyerahan
Darah ke
Pemberian Sistem LIS
Ruangan
Darah
Penyerahan
darah BDRS ke

Penyerahan
Darah

14
MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN RENCANA TINDAK LANJUT DARI RPN ≥ 60

Proses/ RCA dari Rencana

Subpros Dampak Penyebab RP Penyebab Tindak
es Modus kegagalan kegagalan kegagalan S O D N Kegagalan Lanjut PIC
PERMINTAAN DARAH
Indikasi/ Salah memutuskan Pelayanan Kurang pemahaman 5 4 4 80 Panduan Panduan Dr. Dian
Diagnos darah diperlukan tertunda diterbitkan diperbanyak (koordin
a segera/tidak Kurang ditelaah Agustus untuk asi
Kurang pemahaman 2013, diedarkan & dengan
Panduan sehingga sosialisasi Panitia
Transfusi/Belum belum (Rencana Transfusi
tersosialisasi disosialisasik sosialisasi darah)
Indikasi tidak sesuai Pelayanan tidak Kurang pemahaman 5 4 4 80 an & (Desember
dengan diagnosa efektif dan diedarkan 2013)
efisien Kurang ditelaah
Penentu Salah permintaan pengadaan 5 4 4 80 Panduan Panduan Dr. Dian
an jenis jenis darah darah tidak Terburu-buru/salah diterbitkan diperbanyak (koordin
darah sesuai dalam penulisan Agustus untuk asi
2013, diedarkan & dengan
sehingga sosialisasi Panitia
belum (Rencana Transfusi
Tidak mengatasi disosialisasik sosialisasi darah)
problem sesuai an & (Desember
indikasi Kurang pemahaman diedarkan 2013)
Penentu Permintaan jumlah Pembatalan Perhitungan 3 5 4 60 SPO belum Sosialisasi Dr. Dian
an darah berlebihan darah meningkat kebutuhan tidak tersosialisasi (Desember (koordin
jumlah tepat 2013) asi
darah dengan
Panitia
Transfusi
darah)

15
 Data Optimalisasi LIS Ka
penggunaan modul bank Instalasi
darah/produ darah (saat ini Lab/Ban
k darah sampai tahap k Darah
Biaya meningkat Untuk berjaga-jaga belum entry data) & SIMS
diketahui

PENGADAAN DARAH
Pemeriks Salah stempel/tulis Salah gol darah Kurang konsentrasi 5 5 3 75 Komunikasi Pencatatan Ka
aan gol darah petugas antar petugas dilakukan Instalasi
golongan secara verbal secara Lab/Ban
darah tertulis k Darah
Optimalisasi Ka
pelayanan darah LIS modul Instalasi
tertunda bank darah Lab/Ban
reaksi transfusi (saat ini k Darah
pelayanan sampai & SIMS
tertunda tahap entry
data)

PENYERAHAN DARAH
Penyera Labeling darah Salah pemberian Kurang teliti dalam 5 3 4 60 Pengerjaan Optimalisasi Ka
han tidak sesuai darah penulisan secara manual, LIS modul Instalasi
darah pelayanan sehingga bank darah Lab/Ban
dari tertunda Salah cetak kesalahan (saat ini k Darah
BDRS ke Reaksi transfusi Salah penempelan banyak (human sampai & SIMS
petugas Biaya tinggi error tinggi) tahap entry
ruangan data) -->
penggunaan
barcode
Petugas salah Salah Tidak konsentrasi 5 3 4 60 Pengerjaan Optimalisasi Ka
identifikasi memberikan secara manual, LIS modul Instalasi
darah/produk darah darah sehingga bank darah Lab/Ban
kesalahan (saat ini k Darah
banyak (human sampai & SIMS
error tinggi) tahap entry
data) -->
penggunaan
barcode

16
 Tidak paham Serah terima Optimalisasi Ka
prosedur tidak dilakukan petugas Instalasi
secara closed ruangan rawat
system (tidak (PUK) inap/IBS
sesuai SPO Tata
Laksana
Pemberian
Darah)

PEMBERIAN DARAH
Pemberi Salah pemberian Terjadi reaksi Tidak dilakukan 5 3 4 60 Kepatuhan Usulan Dr. Dian,
an darah darah/produk darah transfusi/KTD crosscheck petugas adanya SpPK
ke terhadap SPO check list
pasien Tata Laksana menyatu
Pemberian dengan
Darah belum lembaran
Salah pasien yang Terjadi reaksi Tidak dilakukan 5 3 4 60 maksimal observasi
diberikan (salah transfusi/KTD identifikasi pasien rekasi
identifikasi- pasien transfusi
& label kantong) (jangka
Tidak dilakukan Terjadi reaksi Petugas lalai 5 3 4 60 panjang
double check saat transfusi/KTD melakukan diusulkan
pemberian (formulir crosscheck computerize
& label kantong) d)
Tidak dilakukan Tidak terdeteksi Petugas melakukan 5 3 4 60 Checklist Sosialisasi Dr. Dian,
observasi dini reaksi tugas lain Observasi (Desember SpPK
transfusi Ratio pasien dan belum 2013)
petugas pada shift dilaksanakan
tertentu tidak
seimbang
Pemberian transfusi
saat pergantian shift

17
RENCANA TINDAK LANJUT
N RCA dari Penyebab
o Kegagalan
1 Panduan diterbitkan Agustus
2013, sehingga belum
disosialisasikan & diedarkan
2 SPO terkait pelayanan transfusi
darah belum tersosialisasi
3 Data penggunaan darah/produk
darah belum diketahui
4 Komunikasi antar petugas secara
verbal
5 Pengerjaan secara manual,
sehingga kesalahan banyak
(human error tinggi)
6 Serah terima tidak dilakukan
secara closed system (tidak
sesuai SPO Tata Laksana
Pemberian Darah)
7 Kepatuhan petugas terhadap SPO
Tata Laksana Pemberian Darah
belum maksimal
8 Checklist Observasi belum
dilaksanakan
Rencana Tindak Lanjut
Panduan diperbanyak untuk
diedarkan & sosialisasi
Sosialisasi
Sharing information -
sosialisasi
Pencatatan dilakukan secara
tertulis
Optimalisasi LIS modul bank
darah (saat ini sampai tahap
entry data) --> penggunaan
barcode
Optimalisasi petugas
ruangan (PUK) --> agar
closed system berjalan
Sosialisasi serah terima
secara closed system
Usulan adanya check list
menyatu dengan lembaran
observasi rekasi transfusi
(jangka panjang diusulkan
computerized)
Sosialisasi (dalam
pertemuan PS tanggal 16
November 2013, Aula)
18
PIC WAKTU
Dr. Dian, SpPK Rencana sosialisasi
(koordinasi dengan Desember 2013
Panitia Transfusi
darah)
Dr. Dian,SpPK Rencana sosialisasi
(koordinasi dengan Desember 2014
Panitia Transfusi
darah)
Dr. Dian, SpPK Rencana sosialisasi
Desember 2015
Ka Instalasi
Lab/Bank Darah
Ka Instalasi Mulai Januari 2014
Lab/Bank Darah &
SIMS
Ka Instalasi rawat Rapat Ka Instalasi dengan
inap/IBS pimpinan RS dan Ka Bid
Keperawatan, closed system
harus dijalankan (26 Januari
2015)
Dr. Dian, SpPK dalam pertemuan PS
(koordinasi dengan tanggal 16 November 2013,
Tim Patient Safety) Aula
Dr. Dian, SpPK Telah dilaksanakan sejak
Feb 2014  April ini form
check disempurnakan
Dr. Dian, SpPK dalam pertemuan PS
(koordinasi dengan tanggal 16 November 2013,
Tim Patient Safety) Aula
 BAB V
HASIL ANALISIS DAN UJICOBA PROSES YANG BARU

5.1. PDSA (plan – do – study – action)

TOOL : Penggunaan proses baru yaitu Laboratory Information System

berupa modul bank darah yang terhubung HMIS dan LIS bank darah

STEP : migrasi dari sistem administrasi bank darah secara manual menjadi
computerized

CYCLE: siklus 1

PLAN

Saya berencana: Mendapatkan kemudahan saat melacak history titip ambil

darah
Tindakan : Membandingkan laporan pelacakan titip ambil darah tahun
2013 dengan tahun 2014
Membuat rekapan hasil evaluasi

DO

Apa yang anda amati?

History sistem LIS
Operan jaga dan laporan pelacakan titip ambil tidak ada

STUDY

Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai measurement goal?

Tahun 2013 diterima laporan pelacakan titip ambil darah yang dioperkan
ke shift berikutnya sebanyak 6 kasus.
Tahun 2014, history permintaan darah dan titip ambil darah dapat
diakses dengan sistem modul bank darah.
Sesuai dengan tujuan sistem LIS bank darah

ACT

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Sistem LIS sangat membantu pelacakan darah titip ambil.

19
5.2. RPN (Risk Priority Number)
PENERAPAN PROSES BARU

1. Penggunaan LIS = Laboratory Information System sudah berlangsung

2. Uji coba penggunaan sistem tersebut Februari dan Maret 2014
3. Implementasi 100% dari LIS modul bank darah mulai 1 April 2014
4. Koneksi antara LIS dan HMIS sudah ada, tetapi belum disosialisasikan

EVALUASI

Dilakukan tanggal 10 Januari 2014

KESIMPULAN HASIL EVALUASI I:

1. Bahwa risiko-risiko pada proses pengadaan darah dan penyerahan darah

dapat diturunkan, dengan membandingkan RPN sebelum dan sesudah
program LIS dijalankan
2. Evaluasi ulang akan dilakukan kembali pada tanggal 10 Mei 2014
3. Evaluasi lanjutan pada akhir 2015, sistem LIS bank darah telah semakin
disempurnakan sehingga keamanan pemberian darah lebih baik.

Sosialisasi HMIS-LIS akan dilaksanakan

Proses/Subp Modus
Dampak kegagalan Penyebab kegagalan S O
roses kegagalan

PERMINTAAN DARAH
Pengisian form Tulisan di form pengadaan darah tidak Terburu-buru dalam 3 5
permintaan tidak jelas/tidak sesuai penulisan
terbaca
Tulisan tidak pengadaan darah tidak 3 5
lengkap sesuai Kurang pemahaman
Salah penulisan di pengadaan darah tidak Terburu-buru dalam 3 4
form sesuai penulisan
Kurang pemahaman
Kurang pemahaman
Panduan Transfusi/Belum
tersosialisasi
Indikasi/Diagn Salah Kurang pemahaman 5 4
osa memutuskan Kurang ditelaah
darah diperlukan Kurang pemahaman
segera/tidak Panduan Transfusi/Belum
tersosialisasi

20
 Salah Kurang pemahaman 3 4
memutuskan Kurang ditelaah
darah Kurang pemahaman
dibutuhkan/tidak Panduan Transfusi/Belum
tersosialisasi
Indikasi tidak Kurang pemahaman 5 4
sesuai dengan
diagnosa Kurang ditelaah
Penentuan Salah permintaan pengadaan darah tidak Terburu-buru/salah dalam 5 4
jenis darah jenis darah sesuai penulisan
Tidak mengatasi
problem sesuai indikasi Kurang pemahaman
Penentuan Permintaan Pembatalan darah Perhitungan kebutuhan 3 5
jumlah darah jumlah darah meningkat tidak tepat
berlebihan Biaya meningkat Untuk berjaga-jaga
Permintaan Pasien harus Perhitungan kebutuhan 2 4
jumlah darah menunggu tersedianya tidak tepat
tidak cukup darah
Keterlambatan
pelayanan
Sampling Spesimen darah Sampel tidak dapat Pengambilan darah sulit 3 5
darah terlalu sedikit diperiksa (bayi/anak, kondisi
pasien)
Pasien dilakukan
sampling ulang petugas belum mahir
petugas tidak paham
persyaratan jumlah
Pelayanan tertunda spesimen
Spesimen darah Sampel tidak dapat Pengiriman ke Bank 3 5
rusak diperiksa darah lama
Pasien dilakukan
sampling ulang
Teknik pengambilan
Pelayanan tertunda darah tidak baik
Pengambilan darah sulit
(bayi/anak, kondisi
pasien)
Labeling darah tertukar Terburu-buru dalam 5 5
spesimen darah penulisan
tidak jelas/tidak
terbaca Tinta printer tipis/habis
Labeling 5 4
spesimen darah Salah menempel
salah darah tertukar label/label tertukar
PENGADAAN DARAH
Pemeriksaan reagen habis pelayanan tertunda pengadaan terlambat 3 1
golongan diskrepansi ABO Salah gol darah Kondisi pasien/efek dari 5 5
darah (tidak bisa terapi

21
 ditentukan pelayanan darah
golongan darah) tertunda
reaksi transfusi
Salah Salah gol darah Kurang konsentrasi 5 5
stempel/tulis gol petugas
darah pelayanan darah
tertunda
reaksi transfusi
Pemeriksaan Reagen habis Pelayanan tertunda pengadaan terlambat 3 1
crossmatch Distributor habis stok
Incompatibilitas
gol Reaksi transfusi Kondisi pasien 5 5
Stok/kesediaa Stok tidak ada Pasien tidak segera Jenis darah langka 5 3
n darah (BDRS mendapat transfusi
atau PMI) pelayanan tertunda Donor tidak ada
Stok terlambat Pasien tidak segera Jenis darah langka 5 1
mendapat transfusi
pelayanan tertunda Donor tidak ada
Penyimpanan Suhu Darah rusak Kulkas penyimpanan 3 4
darah penyimpanan rusak
sementara tidak sesuai Limbah darah
(Bank darah) bertambah Voltase turun/tidak stabil
Tidak ada UPS-
Uninterupted Power
Supply)
Tidak dilakukan
pemantauan suhu/
maintenance alat tidak
sesuai jadwal
Kapasitas Darah rusak Titipan darah banyak 3 1
penyimpanan (tidak segera digunaan)
tidak memadai
Tempat FFP rusak Tempat penyimpanan FFP 3 5
penyimpanan rusak
darah FFP berisiko Tidak ada cadangan
tempat penyimpanan FFP
Maintenance tidak
dilakukan
PENYERAHAN DARAH
Penyerahan Salah penyerahan Salah pemberian darah Tidak dilakukan double 5 1
darah ke darah check serah terima
ruangan/IBS pelayanan tertunda
Reaksi transfusi
Biaya tinggi
Labeling darah Salah pemberian darah Kurang teliti dalam 5 5
tidak jelas/tidak penulisan
terbaca pelayanan tertunda

22
 Reaksi transfusi
Biaya tinggi
Labeling darah Salah pemberian darah Kurang teliti dalam 5 3
tidak sesuai penulisan
pelayanan tertunda Salah cetak
Reaksi transfusi Salah penempelan
Biaya tinggi
Penyerahan Petugas salah Salah memberikan Tidak konsentrasi 5 3
darah dari identifikasi darah
BDRS ke darah/produk
petugas darah
ruangan Tidak paham prosedur
Pengambil darah Darah tidak sampai ke Tidak paham prosedur 3 5
bukan yang petugas
berwenang
(keluarga, siswa)
Komunikasi tidak berjalan
Darah rusak baik
Buku serah terima Tidak bisa dilacak 3 5
tidak ditanda Pengambil darah bukan
tangan yang berwenang
Penyimpanan Suhu Darah rusak Kulkas penyimpanan 3 1
darah di penyimpanan rusak
ruangan/IBS tidak sesuai di IBS Penyimpanan di termos
Mati lampu
Tidak dilakukan
pemantauan suhu
Di ruangan > 2 Darah rusak Darah tidak langsung 3 4
jam (suhu ruang) diberikan
PEMBERIAN DARAH
Pemberian Salah pemberian Terjadi reaksi Tidak dilakukan 5 3
darah ke darah/produk transfusi/KTD crosscheck
pasien darah
Salah pasien yang Terjadi reaksi Tidak dilakukan 5 3
diberikan (salah transfusi/KTD identifikasi pasien
identifikasi-
pasien & label
kantong)
Tidak dilakukan Terjadi reaksi Petugas lalai melakukan 5 3
double check saat transfusi/KTD crosscheck
pemberian
(formulir & label
kantong)
Tidak dilakukan Tidak terdeteksi dini Petugas melakukan tugas 5 3
observasi reaksi transfusi lain
Ratio pasien dan petugas
pada shift tertentu tidak
seimbang

23
 Pemberian transfusi saat
pergantian shift
Pembatalan Limbah darah Hb pasien sudah cukup 3 5
pemberian bertambah Pasien meninggal
tranfusi Permintaan darah tidak
sesuai indikasi
Double order
Program operasi ditunda
Ruangan lupa
membatalkan
Kondisi pasien tidak
memungkinkan untuk
ditransfusi
pembatalan > (3x24 jam)

24
 BAB VI
REKOMENDASI

1. Bahwa risiko-risiko pada proses pengadaan darah dan penyerahan darah dapat diturunkan, dengan
membandingkan RPN sebelum dan sesudah program LIS dijalankan
2. Koneksi HMIS dengan LIS bank darah semakin disempurnakan sehingga order permintaan darah secara
elektronik untuk menghindari kesalahan baca karena tulisan tidak jelas.
3. Penyempurnaan Sistem HMIS yang terkoneksi dengan LIS bank darah, sehingga informasi yang dibutuhkan
baik oleh bank darah maupun klinisi dan perawat di ruangan dapat diakses dengan baik.

25