BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAKLANJUT

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

HASIL
UNIT STAN
NO INDIKATOR MONITO ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
PELAYANAN DAR
RING
1 Pendaftaran Jam buka pelayanan 24 100% 100% - -
jam
Waktu tanggap 100% 71,66% Waktu tanggap pelayanan  Kedisiplinan
pelayanan petugas ≤ 10 bisa dilakukan ≤ 10 menit penyimpanan rekam
menit terlayani, setelah jika pasien yang medis pada tempatnya
pasien datang berkunjung tidak banyak.  Pembakuan sistem
Waktu yang lama pada saat penyimpanan rekam
proses pendaftaran medis
dikarenakan beberapa hal  Mengoptimalkan
diantaranya : petugas pendaftaran
 Rekam medis pasien yang ada
lama yang tidak selalu  Penambahan petugas
ada di rak arsip rekam di unit pendaftaran
medis
 Rekam medis pasien
yang lama sulit
ditemukan, kadang tidak
ditemukan
 Sistem penyimpanan
rekam medis belum baku
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
2 Gawat Darurat Pemberi pelayanan 100% 0%  20% orang pemberi  Pengajuan pelatihan
kegawatdaruratan yang pelayanan bagi petugas pemberi
bersertifikat (ATLS/ kegawatdaruratan pelayanan
BTLS/ACLS/PPGD/ mempunyai sertifikat. kegawatdaruratan
GELS) yang berlaku
Jam buka pelayanan 24 100% 100%  Pelayanan IGD sudah 24  Pertahankan
jam jam
 Waktu tanggap 100% 100% Pasien yang berkunjung Pertahankan waktu
pelayanan ≤ 5 menit tidak banyak sehingga tanggap pelayanan ≤ 5
terlayani, setelah pasien waktu tanggap pelayanan menit
datang bisa dilakukan ≤ 5 menit.
Waktu tanggap pelayanan
bisa lebih lama jika :
 pasien yang berkunjung
ke IGD banyak
 Petugas sedang
menangani pasien gawat
darurat atau melakukan
tindakan yang memakan
waktu

Kepuasan pelanggan ≥80%

3 Rawat Jalan Ketersediaan dokter 100% Sesuai Jumlah dokter Klinik Rajal Penambahan tenaga
(Poli Umum) sesuai standar Permenkes sesuai Permenkes No dokter umum
No 75/2014 75/2014 adalah 2 orang,
namun perlu penambahan
karena unit pelayanan dan
jumlah pasien banyak
Jam buka pelayanan 24 100% 83,33%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
Jam datang kepegawaian

Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu di rawat Pertahankan waktu
jalan ≤ 30 menit jalan sudah sesuai tunggu di rawat jalan
indikator sesuai indikator
Pemberi pelayanan ≥ 80% 6,66% Jika pasien banyak, jumlah  Penambahan tenaga -
dokter dokter umum 1 orang tiap dokter umum supaya di
shift, tidak cukup untuk setiap unit dilayani oleh
melayani/memeriksa dokter
semua pasien yang datang
 berkunjung ke klinik.  Pelimpahan wewenang
Dokter kadang hanya yang jelas kepada
melayani pasien sebagai petugas lain
konsultan saja.
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter 100% 33,33% Tidak tersedia dokter gigi Permintaan dokter gigi
(Poli Gigi) sesuai standar Permenkes tetap, hanya ada dokter tetap
No 75/2014 gigi yang ditugaskan setiap
hari Selasa dan Kamis dari
klinik lain sehingga
pelayanan gigi hanya bisa
dilaksanakan pada hari
tersebut
Jam buka pelayanan 100% 50%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
08.00 s/d 12.00 setiap datang kepegawaian
hari kerja
Waktu tunggu di rawat 100% 93,54% Waktu tunggu bisa lebih  Pelayanan gigi 
jalan ≤ 60 menit dari 60 menit karena setiap hari kerja
pelayanan gigi hanya 2x sehingga tidak
dalam seminggu sehingga terjadi
pasien menumpuk pada penumpukan
hari-hari tersebut. pasien pada hari-
hari tertentu
 Permintaan
dokter gigi tetap
Pemberi pelayanan ≥ 80% 33,33% Selain hari Selasa dan  Pertahankan 
dokter Kamis tidak ada pelayanan pelayanan oleh
gigi sehingga tidak ada dokter gigi pada
pasien gigi yang dilayani hari Selasa dan
oleh selain dokter gigi Kamis.
 Lengkapi
pelayanan oleh
dokter gigi setiap
hari kerja
 Permintaan
 dokter gigi tetap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter 100% 100% Jumlah dokter Klinik Penambahan tenaga
(Poli KIA&KB) sesuai standar Permenkes Ranap sesuai Permenkes dokter umum
No 75/2014 No 75/2014 adalah 2
orang, namun perlu
penambahan karena unit
pelayanan dan dan jumlah
pasien banyak
Jam buka pelayanan 100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
08.00 s/d 12.00 setiap sudah sesuai pelayanan yang sudah
hari kerja sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah sesuai Pertahankan waktu
jalan ≤ 60 menit tunggu yang sudah
sesuai
Pemberi pelayanan ≥ 80% 100%  Pasien yang berkunjung Tingkatkan komunikasi
dokter kebanyakan untuk antara bidan di unit
dan pemeriksaan ANC pelayanan dengan dokter
bidan sehingga hanya jika ditemukan masalah
diperiksa oleh bidan. yang diluar kompetensi
 Tidak ada dokter yang kebidanan.
standby di unit
pelayanan ANC
dikarenakan jumlahnya
terbatas sehingga lebih
diprioritaskan untuk
pelayanan di unit yang
lebih banyak
kunjungannya.
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Kejadian kematian ibu 0% 0% Tidak ada kematian ibu Pertahankan supaya
jangan sampai ada
kematian ibu
Prosentase tindakan KB 100% 100% Tindakan KB MKJP sudah Tingkatkan kemampuan
MKJP yang dilakukan dilakukan oleh bidan bidan dan pertahankan
 oleh dokter atau bidan terlatih tindakan KB MKJP oleh
terlatih bidan terlatih
4 Rawat Inap Tempat tidur dengan 100% 100% Tempat tidur sudah dengan Pelihara dengan baik
pengaman pengaman agar tidak cepat rusak
Kamar mandi dengan 100% 0% Terbatasnya anggaran Masukkan pemasangan
pengaman pegangan untuk melakukan pegangan / pengaman di
tangan pemasangan alat pengaman kamar mandi di dalam
/ pegangan tangan di kamar RUK tahun 2018
mandi.
Dokter penanggungjawab 100% 100% Terdapat dokter
pasien rawat inap penanggungjawab rawat
inap
Jam visite dokter 08.00 100% 100% Visite sudah sesuai jadwal Pertahankan visite
s/d 12.00 Setiap hari dokter sesuai jadwal
kerja
Pemberi pelayanan 100% 100% Untuk kasus sederhana Tingkatkan konsultasi
dokter bisa ditangani oleh perawat dengan dokter
dan perawat, sedangkan untuk terutama untuk kasus
perawat kasus lebih kompleks kompleks
dikonsulkan ke dokter
Kejadian pulang atas ≤ 5% 0% Pasien dan keluarga sudah Tingkatkan edukasi dan
permintaan sendiri cukup mengerti kondisi informasi tentang
yang diperbolehkan pulang program pengobatan
kepada pasien.
Pasien dirawat lebih dari ≤ 5% 0% Jika 2-3 hari tidak ada Tingkatkan edukasi dan
5 hari perbaikan biasanya pasien informasi tentang
dirujuk ke rumah sakit perawatan pasien di
klinik
Kejadian infeksi ≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %

5 PONED Ketersediaan tenaga tersedia tersedia Dokter masih bergabung  Rencanakan dokter 
dokter dan bidan untuk dengan unit rawat jalan terpisah dengan dokter
 pertolongan persalinan unit rawat jalan
normal  Permintaan dokter
khusus PONED
Ketersediaan tim tersedia tersedia
PONED
Jam visite dokter : 08.00 100% 100% Jam visite dokter sudah Pertahankan jam visite
s/d 12.00 Setiap hari sesuai dokter yang sudah sesuai
kerja
Pemberi pelayanan 100 % 100%  Untuk partus Tingkatkan komunikasi
normal dilakukan bidan dengan dokter
oleh bidan terutama jika ditemukan
 Untuk partus masalah/ kasus diluar
dengan penyulit kompetensi kebidanan
dilakukan dengan
konsultasi dokter
Kejadian infeksi ≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 20 100% 100% Sesuai Pertahankan waktu
menit tunggu pelayanan obat
b. Racikan ≤ 25 menit 100% 100% Sesuai sesuai standar

Pemberian obat ≤ 20 % 44,3%  Pemberian antibiotik oral  Tingkatkan pemberi

antibiotika masih tinggi bisa pelayanan oleh dokter
disebabkan karena  Penambahan tenaga
rendahnya pemberi dokter umum
pelayanan oleh dokter  Tingkatkan
 Pemberi pelayanan komunikasi dokter dan
sebagian besar masih paramedis dalam
dilakukan oleh kolaborasi terapi
paramedis (bidan dan
perawat)
 Kejadian kesalahan 0% 0,16% Terjadi kesalahan nama Cek ulang nama pasien
pemberian obat pasien pada resep dibagian farmasi
dilanjutkan dengan
croschek ke unit
pelayanan yang
memeriksa pasien
Penulisan resep sesuai 100% 100% Sesuai Pertahankan penulisan
formularium resep yang sudah sesuai
dengan formularium
Kepuasan pelanggan ≥80% %

8 Rekam Medis Kelengkapan pengisian 100% 80%  Kunjungan pasien yang  Sosialisasi 
rekam medis 24 jam banyak menyebabkan tentang
setelah selesai pelayanan petugas kurang punya kelengkapan isi
waktu untuk melengkapi rekam medis
rekam medis.  Penambahan
 Identitas pada lembar petugas
status belum diisi pelayanan
lengkap oleh petugas
pelayanan
 Kedisiplinan petugas
dalam pengisian rekam
medis yang masih
kurang.
 Terbatasnya petugas
pelayanan
Kelengkapan informed 100% 76,60 % Kedisiplinan petugas Sosialisasi penerapan
consent setelah dalam pengisian informed pelaksanan informed
mendapatkan informasi consent consent
yang jelas
Waktu penyediaan ≤ 10 95 %  Rekam medis tidak ada  Sosialisai kedisiplinan 
dokumen rekam medis menit di rak arsip pengisian dan
 Rekam medis ditiap poli penyimpanan rekam
ada yang tidak langsung medis
diisi ke buku register  Petugas rekam medis
 sehingga menyulitkan harus lebih tegas
petugas pendaftaran kepada petugas di unit
untuk memasukkan data pelayanan dalam hal
pasien jaminan secara waktu pengembalian
online sehingga status rekam medis
menumpuk diruang  Petugas di unit
pendaftaran dan juga pelayanan harus
menyulitkan petugas disiplin mengisi ke
mencari status bila buku register dan
pasien kontrol kembali segera
mengembalikan
rekam medis setelah
selesai pelayanan hari
itu
9 Laboratorium Waktu tunggu hasil 100% 92,85%  Pemeriksaan LED
pelayanan laboratorium ≤ memerlukan waktu 1
60 menit jam dalam proses
pemeriksaannya
 Pemeriksaan Darah
rutin memerlukan waktu
> 1 jam jika pasien
banyak.
Kesalahan pemberian 0% 0% Tidak terjadi kesalahan Pertahankan supaya
hasil pemeriksaan pemberian hasil jangan sampai terjadi
laboratorium pemeriksaan laboratorium kesalahan
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
10 Pencegahan dan Tersedia APD di unit ≥ 60% 66,66%  APD di unit Pengajuan APD komplit
Pengendalian pelayanan klinis pelayanan hanya
Infeksi hand scone dan
masker
 APD PONED
belum komplit
Penggunaan APD saat 100% 66,66%  Kedisiplinan  Penerapan 
melaksanakan tugas petugas masih kedisilinan
kurang penggunaan APD
  APD belum pada petugas
komplit  Pengajuan APD
komplit
Kegiatan pencatatan dan ≥ 75% 0% Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
pelaporan infeksi identifikasi kejadian pelaporan kejadian
nosokomial infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
11 Pengelolaan Adanya ADA ADA
Limbah penanggungjawab
pengelola limbah klinik
Ketersediaan fasilitas dan SESUA BELUM Tidak ada IPAL, Saluran Pengajuan Pembuatan
peralatan pengelolaan I SESUAI pembuangan limbah cair di IPAL Kepada Dinkes
limbah padat dan cair tiap ruangan belum Kabupaten Purwakarta
Sesuai peraturan semuanya sesuai
perundangan
12 Pelayanan Ketersediaan pelayanan TERSE TERSEDI Pelayanan laundry belum Pengajuan tenaga khusus
Laundry laundry DIA A maksimal (tenaga masih laundry, tempat khusus
bergabung dengan tenaga laundry dan alat
kebersihan, laundry masih jemuran
dibawa pulang karena
tempat belum memadai,
alat dan tempat pengering
belum memadai)
Ketersediaan fasilitas dan 100 % 50 % Belum ada tenaga khusus Pengajuan tenaga khusus
peralatan laundry laundry, tempat khusus laundry, tempat khusus
laundry dan alat jemuran laundry dan alat
jemuran
Ketepatan waktu 100 % % Belum dilakukan penilaian Lakukan penilaian
penyediaan linen untuk ketepatan penyediaan
ruang rawat inap dan linen untuk ruang rawat
ruang pelayanan inap
Ketersediaan linen 2 - 3 set 24 pcs  sprei pasien rawat  Pengawasan 
x (100%) inap sebagian penggunaan linen
jumlah hilang ( setiap pasien
tempat  Sarung bantal akan pulang
tidur banyak dicek
  linen belum kelengkapan
lengkap (belum ada linen)
perlak, stiklaken,  Pengajuan
selimut) pengadaan
kelengkapan
linen yang masih
kurang (sprei,
perlak, stiklaken,
selimut)
13 Pelayanan Ketersediaan pelayanan 100% 100% Ambulans tersedia 24 jam Pertahankan
Ambulance ambulans 24 jam ketersediaan ambulans
24 jam
Waktu tanggap 100% 90% Keterlambatan pelayanan Sosialisasi program
pelayanan ambulans terjadi ketika ambulans pelayanan ambulance
kepada masyarakat yang sedang merujuk pasien ke kepada masyarakat dan
membutuhkan ≤ 30 menit Rumah Sakit, ada lagi lintas sektoral.
masyarakat yang
membutuhkan ambulans
Kejadian kecelakaan 0% 0% Tidak ada kejadian Pertahankan proses
ambulans yang kecelakaan ambulans rujukan yang aman
menyebabkan kecacatan
atau kematian
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
14 Pengukuran Kesalahan identifikasi 0%
keselamatan Pasien
pasien Peningkatan komunikasi 100% - Belum dilakukan penilaian Lakukan penilaian
yang efektif komunikasi
Kejadian kesalahan 0% 0%
pemberian obat
Kesalahan prosedur 0% 0%
medis dan keperawatan
Kejadian infeksi 0% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
Kejadian pasien jatuh 0% 0%
 Gresik, ...................................... 2019
Mengetahui,
Ketua Tim Peningkatan
Kepala Klinik Mabarrot Hasyimiyah
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
MWC NU Manyar-Gresik

Muhammad Atabik, dr Ismatutik Handayani, S.ST M.Kes