PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jalan Prinpirsi Km.09 Nipah-Nipah Telp/Fax. (0542) 72l4OO

PENGUMUMAN
Nomor :420.51 f 82 / KESRNIX/2019

TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN KE SE JAHTERAAN MA SYARAKAT
PADA KEGIATAN PENINGKATAN SUMBER DAYA MANUSIA
MELALUI BEASISWA PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN ANGGARAN 2019

Dengan ini kami sampaikan tentang Pengumuman Penerimaan Beasiswa Pernerintah Daerah Kabupaten
Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai berikut :

A. DASAR

1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Bagian Kesejahteraan Rakyat Nomor I I 7 / 34.23.23 / DPP A-

SKPD/BAPELITBANG /Y III / 20 1, 9 ;
2. Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Prograrn
Beasiswa;
J. Hasil Rapat Panitia Penerimaan Beasiswa Pemerintatr Daerah tanggal 13 Agustus 2019 Tentang
Pemberian Beasiswa kepada Siswa/i SD, MI, SMPIutTs, SMA/SMWMA' Pelajar Paskibraka
Santri Pondok Pesanten, Beasiswa Tugas Akhir pada Mahasiswa/i Strata l/ Diploma 4 dan
Diploma 3 Tahun 2019

B. BEASISWA PELAJAR PRESTASI, PASKIBRAKA DAN SAI\ITRI PONDOK PESANTREN

t. Kategori Jumlah dan Kuota Beasiswa Pelajar PASKIBRAKA dan Santri Pondok Pesantren

Besaran Jumlah
No Uraian Kuota
Beasiswa

I Beasiswa Prestasi MI / SD 25 Orang Rp.500.000 Rp. 12.500.000

2 Beasiswa Prestasi MTs 25 Orang Rp. 750.000 Rp. 18.750.000
3 Beasiswa Prestasi SMP 25 Orang Rp.750.000 Rp. 18.750.000
4 Beasiswa Prestasi SMA 25 Orang Rp. 1.000.000 Rp. 25.000.000
5 Beasiswa Prestasi SMK 25 Orang Rp. 1.000.000 Rp. 25.000.000
6 Beasiswa Prestasi MA 25 Orang Rp. 1.000.000 Rp.25.000.000
7 Beasiswa Pelaiar Paskibraka 42 Orans, Rp. 1.250.000 Rp.31.500.000
Beasiswa Santri Pondok
8 50 Orang Rp.2.000.000 Rp. 100.000.000
Pesantren

TOTAL Rp.277.500.000
2. Penjelasan Penerima Beasiswa pada Kategori Pelajar SD/1r,II, SMP/Ir,ITs, SMA/SMMA
Paskibraka d"n Santri Pondok Pesantren

a) Beasiswa Pelajar SD/MI, SMP/Ir4Ts, SMA/SMK./MA adalah pelajar prestasi akadernik yang
merupakan Penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara;
b) Beasiswa Pelajar Paskibraka adalah seluruh Petugas Pengibar Bendera Merah putih pada
Upacra Hari Ulang Tahun Republik Indonesia ke 74 Tahun 2019 di Kabupaten Penajam
Paser Utara.
c) Beasiswa Santri Pondok Pesantren adalah para santri yang mengikuti pendidikan agama
Islam di Pesantren yang menetap / tinggal di asrama selama menempuh Pendidikan dan
merupakan Penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara.

3. Persyaratan Pemberian, Pembagian Kuota dan Penyerahan Berkas Pengusulan Beasiswa pada
Kategori Pelajar Paskibraka dan Santri Pondok Pesantren

a) Penerima Beasiswa Pelajar Beasiswa Paskibraka telah di jelaskan pada point 2 huruf a dan b
diusulkal melalui Dinas Pendidikan Pemuda dan Olaluaga dan di serahkan ke Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
b) Beasiswa Santri Pondok Pesantren di berikan pada jenjang SMP/IvITs atau s€derajat
sebanyak 25 Orang dengan rincian sebagai berikut :

i. SMP,MTs atau sederajat Kelas VII sebanyak 12 Orang

ii. SMP/MTs atau sederajat Kelas VIII sebanyak t3 Orang

c) Beasiswa Santri Pondok Pesanfen di berikan pada jenjang SMA/SMK/MA atau sederajat
sebanyak 25 Orang dengan rincian sebagai berikut :

i. SMAJSMK/MA atau sederajat Kelas I sebanyak 12 Orang

ii. SMA/SMK/MA atau sederajat Kelas 2 sebanyak 13 Orang

d) Persyaratan Beasiswa Santri Pondok Pesantren meliputi :

i. Mengisi Formulir yang telah disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui
websiteygg4,Wig@LpQL
ii. Melarnpirkan Surat Ketsrangan masih aktifdari Pondok Pesantren;
iii. Melarnpirkan foto copy nilai rryort pada saat kenaikan kelas tahun 2019 (egalisir):
iv. Melampirkan foto copy hasil penilaian dari pembelajaran selama menempuh Pendidikan
di Pondok Pesantren (khusus santri tah/idz, legalisir)
v. Tidak pemah menerima beasiswa dari Pemerintah Daerah atau Lembaga manapun
selama menempuh Pendidikan pada tahun 2019 ( Surat Pemyataan di bubuhi materai
6000 dnn diketahui oleh Kepalo Sekoloh atau Pejabat yang berwenang) format dapat
diunduh mela lui website www,oenaiamkab. so.i.d :
vi. Foto oopy Kartu Santri/Pelajar;
vii. Foto copy kartu Keluargq
viii. Pas Foto wama 3 x 4 lalar merah (l Lembar);
ix. Map warna Hijau;
x. Foto copy buku rekening setelah di nyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa;
xi. Berkas dibuat I Rangkap Asli maupun legalisir.
 4. Ketentuan Lain-lain

a) Apabila Kuota pada salah satu Beasiswa Santri Pondok Pesantren tidak terpenuhi maka
akan di alihkan pada jurnlah peminat terbanyak untuk mencukupi kuota Beasiswa Santi
Pondok Pesantren;
b) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak benar, calon penerima beasiswa akan gugur dengan sendirinya.;
c) Kepada Santri yang dinyatakan lolos seleksi untuk mendapatkan Beasiswa harap segera
mengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada panitia;
d) Permohonan Beasiswa Santri pondok Pesantren di serahkan kepada Panitia Penerirnaan
Beasiswa pada Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Penajam paser
Utara.

C. BEASISWA UNTUK MAHASISWA/I PRESTASI STRATA I/DIPLOMA IV DAN

DIPLOMA III

1. Kategori jumlah dan Kuota Beasiswa Prestasi kepada Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan
Tugas Akhir Diploma III
Besaran
No Uraian Kuota Jumlah
Beasiswa
Beasiswa Mahasiswa/i Rp.80.000.000
1 40 Orang Rp.2.000.000
Strata I / Diploma IV Prestasi
Beasiswa Mahasiswa/i Rp.80.000.000
2 40 Orang Rp.2.000.000
Diploma III Tugas Prestasi

2. Penjelasan Penerima Beasiswa Prestasi pada Kategori Mahasiswa/i Strata t/Diploma IV dan
Diploma III.

a) Penerima Beasiswa Prestasi Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan Diploma III merupakan
warga/penduduk Kabupaten Penaj am Paser Utara.
b) Beasiswa Prestasi Mahasiswa/i Stata l/Diploma IV dan Diploma III adalah Mahasiswa/i
yang sedang memiliki Prestasi dengan di tunjukkan bukti Indeks Prestasi 2 Semester
terakhir (ganjil-genap) dan Kartu Hasil Study (KHS) 2 Sernester terakhir (ganjil-genap).

J. Pembagian Kuota Beasiswa Prestasi Diploma III dan Strata l/Diploma IV

a) Beasiswa Prestasi Diploma III

Jppleh Penerima
No \ililayah lZona Kuota ( Pembulatan )

o/o
I Jawa Timur 17 7 Orang

o/o
2 Jawa Tengah 17 7 Orang

J Sulawesi dan Sumatera t6 o/o

6 Orang
o/o
4 Kalimantan 50 20 Orang
-. Samarinda :8 Orang
-. Balikpapan :8 Orang
-. Wil. Lain :4 OranB

*. Angka diatas adalah penyesuaian kebunhan dcm pembulatan

 b) Beasiswa Prestasi Strata llDiploma IV

Jumlah Penerima
No Wilayah lZona Kuota ( Pembulatan )

1 Jawa Timur 17 o/o

7 Orang

2 Jawa Tengah 17 o/o

7 Orang

Sulawesi dan Sumatera 16 o/o

6 Orang
4 Kalimantan 50 o/"
20 Orang
-. Samarinda :8 Orang
-. Balikpapan :8 Orang
-. Wil. Lain :4 Orang

Angka diatas adalah penyesuaian kebutuhan dan

4. Persyaratan Beasiswa Prestasi Strata l/Diploma IV dan Diploma III

a) Mengisi Formulir yang telah disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui website
www. p en a i a m k a h. so. id :
b) Melampirkan Surat Keterangan masih aktif dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institusi;
c) Tidak pernah menerima beasiswa dari Pemerintatr Daerah atau Lembaga manapun selama
menernpuh Pendidikan pada tahun 2019 ( Surat Pernyataan di bubuhi materai 6000 dan
diketahui oleh Kepala Sekolah atau Pejabat yang berwenang), format dopat diunduh
me I al ui website www. o enai amk ab. eo.id :
d) Foto copy Kartu Mahasiswa;
e) Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
dengan ketentuan:
-. untuk semester III melampirkan KHS II;
semester
-. untuk semester V melampirkan KHS semester IV;
-. untuk ssrnester VII melampirkan KHS semester VI'
- untuk Jurusan Exacta minimal 3,00
-. untuk Jurusan Non Exacta minimal 3,25

0 Foto copy Kartu Tanda Penduduk ;

g) Foto Copy Index Prestasi (IP) dan KHS 2 semester terakhh ( ganjil-gsnap) yang telah di
legalisir;
h) Pas Foto warna 3 x 4 latar merah (l Lembar);
i) Map warna Putih untuk DIII dan warna merah untuk SllD4;
j) Foto copy buku rekening setelah di nyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa;
k) Berkas dibuat 1 Rangkap Asli maupun legalisir.

5. Ketentuan Lain-lain

a) Apabila Kuota pada salah satu Beasiswa Prestasi tidak terpenuhi maka akan di alihkan pada
jurnlah peminat terbanyak untuk mencukupi kuota Beasiswa Prestasi pada Pos Anggaran
masing-masing;
b) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak borar, calon penerima beasiswa akan gugur dengan sendirinya;
c) Dilarang menggunakan tanda tangan berupa hasil scan atau edit mengunakan tekhnologi
komputer guna melengkapi persyaratan Beasiswa;
d) Kepada Mahasiswa/i yung di nyatakan lolos seleksi untuk mendapatkan Beasiswa harap
segera mengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada Panitia;
e) Pennohonan Beasiswa Prestasi di serahkan kepada Panitia Penerimaan Beasiswa pada
Bagian Kesejahteraan Rakyat Selaetariat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
D. BEASISWA UNTUK MAHASISWA/I TUGAS AKIIIR STRATA I/DIPLOMA IV DAN
DIPLOMA trI

1. Kategori juntlah dan Kuota Beasiswa Tugas Akhir kepada Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV
dan Tugas Akhir Diploma III
Besaran
No Uraian Kuota Jumlah
Beasiswa
Beasiswa Mahasiswa/i
1 Strata I / Diploma IV Tugas 40 Orang Rp.2.000.000 Rp. 80.000.000
Akhir
Beasiswa Mahasiswa/i Rp. 80.000.000
2 40 Orang Rp.2.000.000
Diploma III Tugas Akhir

2. Penjelasan Penerima Beasiswa Tugas Akhir pada Kategori Mahasiswa/i Srata llDiploma IV
dan Diploma III.

a) Penerima Beasiswa Tugas Akhir Mahasiswa/i Strata l/Diploma IV dan Diploma III
merupakan warga/penduduk Kabupaten Penajam Paser Utara.
b) Beasiswa Tugas Akhir Mahasiswa/i Strata l/Diploma Man Diploma III adalah
Mahasiswa/i yang sedang rnelakukan karya ilmiah/skripsilproyek akhir yang di susun oleh
mahasiswa/i tersebut yang dilakukan pada tahun 2019 untuk menyelesaikan
Pendidikannya.

3. Pembagian Kuota Beasiswa Tugas Akhir Diploma III dan Strata l/Diploma IV

a. Beasiswa Tugas Akhir Diploma III

Jumlah Penerima
No Wilayah lZona Kuota ( Pembulatan )

1 Jawa Tirnur 17 o/o

7 Orang

o/o
2 Jawa Tengah 17 7 Orang

o/o
J Sulawesi dan Sumatera 16 6 Orang
o/o
4 Kalimantan 50 20 Orang
-. Samarinda :8 Orang
-. Balikpapan :8 Orang
-. Wil. Lain 4
= Orang

Angka diatas adalah penyesuaian kebutuhan dan pembulatan

c) Beasiswa Tugas Akhir Strata l/Diploma IV

Jumlah Penerima
No Wilayah lZona Kuota ( Pembulatan )

o/o 7 Orang
1 Jawa Timur 17

o/o 7 Orang
2 Jawa Tengah 17

o/o 6 Orang
3 Sulawesi dan Sumatera 16
 4 Kalimantan 50 o/o
20 Orang
-. Samarinda :8 Orang
-. Balikpapan = 8 Orang
-. Wil. Lain = 4 Orang

pentgsuarian

4. Persyaratan Beasiswa Tugas Akhir Strata l/Diploma IV dan Diploma III

a) Mengisi Formulir yang telah disediakan oleh Panitia yang dapat di unduh melalui website
www.De a i nmka b. go. id :
b) Melampirkan Surat Keterangan masih aktif dan Surat Keterangan sedang mengerjakan
Tugas Akhir dari Porguruan Tinggi/Akademi/Institusi;
c) Tidak pernah menerima beasiswa dari Pernerintah Daerah atau Lembaga manapun selama
menempuh Pendidikan pada tahun 2Ol7 dat 2018 ( Sural Pernyataan di bubuhi materai
6000 don diketahui oleh Kepala Sekolah atau Pejabat yang benuenang), format dapat
diunduh me I alui website www.oenaiamkab.so. id :
d) Foto copy Kartu Mahasiswa;
e) Foto copy Kartu Tanda Penduduk ;
f) Foto Copy Index Prestasi Komulatif(IPK) yang telah di legalisir;
g) Pas Foto r arm 3 x 4 latar merah (2 Lembar):
h) Map warna Kuning untuk DIII dan warna biru untuk S 1 /D4 ;
i) Foto copy buku rekening setelah di nyatakan lulus seleksi sebagai penerima Beasiswa;
j) Berkas dibuat I Rangkap Asli maupun legalisir.

5. Ketentuan LainJain
a) Apabila Kuota pada salah satu Beasiswa Tugas Akhir tidak terpenuhi maka akan di alihkan
pada jumlah peminat terbanyak untuk mencukupi kuota Beasiswa Tugas Alhir pada Pos
Anggaran masing-masing;
b) Apabila calon penerima Beasiswa Pemerintah Daerah menyertakan permohonan dan data
yang tidak benar, calon penerima beasiswa akan gugur dengan sendirinya;
c) Dilarang menggunakan tanda tangan berupa hasil scan atau edit mengunakan tekhnologi
komputsr guna melengkapi persyaratan Beasiswa;
d) Kepada Mahasiswa/i yang d nyatakan lolos seleksi rmtuk mendapatkan Beasiswa harap
segera mengumpulkan Nomor Rekening Aktif kepada Panitia;
e) Permohonan Beasiswa Tugas Akhir di seralkan kepada Panitia Penerimaan Beasiswa pada
Bagian Kesejahteraan Rakyat Seketariat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

E. BEASISWA UNTUK PROGRAM KITUSUS DAII UNGGULAN

I. KATEGORI JUMLAH BEASISWA LINTIJK PROGRAM KHUSUS DAN UNGGULAN

Besaran
No Uraian Kuota Jumlah
Beasiswa
Beasiswa tahfidz Qur'an 30 Rp. 100.000.000
I 2 Orang Rp. s0.000.000
htz

2 Beasiswa Khot Al-Qur'an 4 Orang Rp. 30.000.000 Rp. 120.000.000

Beasiswa Teknologi Bank Rp. 120.000.000

-t I Orang Rp. 120.000.000
Darah

Beasiswa bagi hafal Qur'an

4 I Paket Rp. 120.000.000 Rp 120.000.000
30 Juz
 Beasiswa seribu sarjana
5 54 Orang Rp. 8.000.000
ruRUSAN UMUM Rp.432.000.000

Beasiswa seribu sarjana Rp. 513.000.000

6 54 Orang Rp.9.500.000
ruRUSAN TEKHNIS
Mahasiswa Ilmu Al-Qur'an / Rp.65.000.000
7 10 Orang Rp.6.500.000
Keagamaan

2. PENJELASAN BEASISWA KHUSUS DAI\ UNGGULAN

a) Penerima Beasiswa Program Khusus dan Unggulan merupakan warga/penduduk

Kabupaten Penajam Paser Utara.
b) Beasiswa Program Khusus dan Unggulan pada kategori Beasiswa seribu sa{ana adatah z
Orang tiap Desa i Kelurahan, dengan masing-masing jurusan I Orang;
c) Beasiswa Bank Darah adalah beasiswa yang diberikan kepada siswa/siswi terbaik di bidang
Palang Merah Indonesia;
d) Beasiswa tahfidz, khottil Qur'an, dan ilmu Agama adalah beasiswa yang di berikan kepada
masyarakat yang ingin mengabdi di Kabupaten Penajam Paser Utara;

3. BEASISWA SERIBU SARJANA UNTUK DESA

a. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Desa/Kelurahan (diutamakan dari keluarga tidak

mampu/miskin)
b. Bukti lulus seleksi (bagi yang baru lulus) dari perguruan tinggi yang ada kerjasama dengan
Pemerintah Daerah;
c. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (egalisir)
d. PasFotowarna3 x4( l Lernbar)
e. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (egalisir)
f. Surat Pernyataan tidak / sedang menerima Beasiswa dari Sumber lain Pemerintah (Pusat
maupun Daerah), Pernerintah Negara lain maupun swasta;
g. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan minimal I Tatrun;
h. Fotocopy buku rekening aktif

4. BEASISWA PROGRAM KHUSUS TAHFIDZUL QUR'AN

a. Surat keterangan domisili minimal berdomisili selama I tahun yang ditandatangani oleh
Lurah / Kepala Desa;
b. Fotokopi Akte Kelatriran;
c. Fotocopy nilai hasil munaqosah santri TPA (legalisir oleh Dir. LPPTKA) dan atau Surat
Rekomendasi dari Pengasuh Pondok Pesantren;
d. PasFotowarna3 x4 ( I Lembar)
e. Fotocopy KTP/KIA dan Kartu Keluarga (egalisir)
f. Fotocopy buku rekening aktif;
g. Surat Rekomendasi dari LPTQ kecamatan yang di ketahui oleh LPTQ Kabupaten;
h. Surat Pernyataan siap mengabdi di wilayah Kabupaten Penajam Paser Utara;
i. Surat Pernyataan tidak / sedang menerirna Beasiswa dari Sumber lain Pemerintah (Pusat
maupun Daerah), Pemerintah Negara lain maupun swasta;
j Batas usia di mulai dari 11 (sebelas) samapi dengan 18 (delapan belas) tahun
G. LAIN-LAIN
l. Mengingat waktu yang terbatas diharapkan kepada Calon Penerima Beasiswa agar tepat waktu
dalarn mengajukan permohonan Beasiswa;
2. Jadwal sewaktu-waktu bisa berubah apabila mernbludaknya jumlah peminat Beasiswa
Pemerintah Daerah ataupun kondisi keuangan Pemerintah Daerah;
3. Untuk pengajuan klaim terhadap penerimaan Beasiswa atas kesalahan atau kekeliruan yang di
lakukan oleh panitia harap membawa bukti-buki yang kuat dan mendukung untuk dilakukan
pembetulan terhadap Calon Penerima Beasiswa Pemerintah Daerah;
4. Apabila terjadi kesalahan, kekeliruan harap didahulukan mediasi, musyawarah dan koordinasi
kepada Panitia unhrk tindak lanjut terhadap penerimaan Beasiswa Pemerintah Daerah.

H. PENUTUP

Demikian Pengumuman Program Penerimaan Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Penajarn

Paser Utara ini dibuk4 atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Penajam, 2 September 2019

Kepala Bagian Kesra
(^\
-'-'s--=_----____-__-
...--4-

H. HERLAMBANG. S.ST
NIP. l966r0ls r 98910 l 002
 FOR ULIR PER.uOHO!{AIT BEASTISYA PPIA'AR BERPR,ES'TASI AXADEUTI(
PE}IERII{TAH DATRAH I'ASUPATEIT PDI{JAI PASER UTARA

.........-......................., 2019
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
PELA'AR BERPRF^9TAAI AAADEUII{
SD/UI€UP/UT!€UA/SUB/ A

Yang bertanda tangan di bavr'ah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah/ Kost/ Sewa.
No. Telp. / HP
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayai / Ibu dan No.Telp.
Pekerjaan Ayah dan lbu

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Boast rc Polajar Prertart Atadeal& yang
dananya bersumber dar_i Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2019, dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

l. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Foto coAr Raport terakhi. yarg dilegalisir oleh Kepala Sekolai;
3. Surat Pemyataan tidak dalam keadaan menerima/alan menerima b€asiswa dari lembaga manapun pada
tahun 2019 yaog diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI) dan bermaterai cukup ;

4, Foto copy Kartu Pelajar;

5. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisi! oleh Instansi berwenang;

6. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 1 lembar;

7. Foto Copy nomor Rekening aktif Pemohon yang dilegalisir pihak Bank;

8. Map Wama Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

At<rrotl :
1 S4r*a6 dtro@ ,Epr s6ui .r?ngm tututtw
z De,*a Ud.* le,qhop dkdt gtgur alo ti.laL <lip@a lebih l@.iut.
 FORilULIR PERIUOHOT{AN BEASISWA MATIASIS\TA
T{ULIAH DI DAI,AU / LUAR DAERATI PROVINSI I{ALI}IAITTAN TI}TUR
PDUERINTAH I{ABUPATEN PEI{A'AU PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

MAHASISWA ,....... TUGAS AIIHIR Yth. Bupatt PenaJam Pasor Utara
Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU
di-
Penalam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat I Tgl. Lahir

Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut
Jurusan / Program Studi
Semester
NIM / NIRP
IP Komulatif
Judul Skripsi
Nama Ayah danlbu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah danlbu

Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi
Program Sarjana (S1) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya bersumber dari Pemerintah
Kabupaten Penqiam Paser Utara Tahun Anggaran 2OL9, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dan Surat Keterangan sedang mengerjatan Tugas Akhir dari Perguruan
Tinggi/Akademi/Institut yang diikuti (ASLII;
2. Lembaran Pengesahan judul Skripsi/ Tr.rgas Akhir yang telah disahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi yang
bersangkutan;
3. Foto copy Nilai Traskrip Akademik/lndek Prestasi Komulatif (Jenjang Pendidikan Tinggi) yang telah dilegalisir oleh
Dekan, Rektor, Pembantu Rektor atau Pimpinan Sekolah Tinggi/Perguruan Tinggi;
4. Foto copy Kartu Mahasiswa dan Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Penajam Paser
Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten Penqjam Paser Utara dan Kartu;
5, Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 1 lembar;
6, Surat Pernyataan tidak pernah dan akan menerima beasiswa, dari lembaga manapun pada tahun 2O19 yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institusi dibubuhi Materai 6000 (AStLIf;
7. Map warna KuninC (D III) / Map warna biru ( S.1)

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Calalort :
1. Berllc cirsGurr rapi s6wi dEtrgffi uruldtutgl\
2 Berkos tidak lmgkap ak@ gugar ilon ,r:darr drPr66 btnh la4iut.
 FoRUULIR PERUoHONAN BEASISWA DlSIIAslsWA
XULIAH DI DAI,AT / LUAR DAERAH PROVINSI KALIUAI'ITAN TIIUUR
PEUERINTATI IIABUPATEN PENA'AH PASER UTARA

................................. 2019
Hal : Permohonan Bantuan Beasisv/a
XAHASIAVA BTRPRESTASI AI(ADEUIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Narna
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Ala$at Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Uoiv / Akademi / Sek. Tingg I / Institut i

Jurusan / Program Studi .

Semester
NIMINIRP
IP Semester Terakhir
Nama Ayah dajr Ibu
Ala&at Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini mengajukaa permohonan bantuan biaya belajar Program Mahasiswa Sarjana {s1} Berprestasi yang
dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Angga.ran 2019, dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkaPan Persyaratan :

1, Surat Keterangan Masih Aktif daii Perguruan Tinggi/Akademi/Institut yang diikuti (ASLI);
2. Foto Copy Kartu Hasil Studi {KHS} yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tintgi dengan ketentuan:
a. - untuk semester III mel,arnpirkan KHS semester II:
- untuk semester V melampirkan KHS semester IV:
- untuk semester VII melampirkan KHS semester VI;
b. - Untuk Jurusan Exacta minimal 3,00
Untuk Jurussn Non Exacta minimal 3,25
3. Foto copy l(artu Mahasiswa;
4. Surat pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai,dari lembaga
manapun pada tahun 20 19 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/lnstitut (ASLI);
S. Foto Copy Kartu Tanda Peoduduk (KTP) Kabupateo Penajam Pase! Utara/Keterangan Domisili di KabuPaten
Penajam Paser Utala dan Foto Copy Ksitu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berc/enang;
6. Pas Foto wana 3 x 4 sebanyak 1 lembar;
7. Foto copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Warna Putih (D.tll) / Map Warna Merah (S.1)

Demikian p€rmohonan dar:i saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya'

Pemohon,

(..........................,............)

----i *,t* dis@a raPi s6tui ileig@ utut@lq

2 B,',tG tiilat lengldP .1h@ gagw do ndot iliP6a teuh lMiut'
 XIOR.UULIR PER.IOHONAN BEAIIISWA PELA'AR BERPRESTASI T{OIT AI(ADEIIK
BEASISWA SAI TRI PONDOX PESA"ITTREI{
PEUERINTNI DAERAH XABUPATEII PEITJAU PAAER UTARA

..........................,.,.... 201,9
Hal : Permohonan Bantuarrl Beasiswa Kepada
SAI{TRI PONDOIT PESANTREII Yth. Bqpsu P6nej.e Par6i Utsra
Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU
di,
Peialam

Yang b€rtanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelarnin
Alamat Rumah/ Kost/ Sewa.
No. Telp. / HP
Asal Pondok Pesantren
Alar[at Pondok Pesantren
Nama M adrasah/ Sedersjat
Kelas
Nts
Nama Ayah dan Ibu : .................................,................. No. HP i
Alamat Ayah / Ibu
Pekeqaan Ayai dan Ibu

Dengan ini
mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non
Akademik:B..llrwr Santrt Poatlot P...ab!!r TtrgLat [sdt. ah/EcdereJet yang dananya bersumber dari
Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2019, dao sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren(AsLl);

2. Foto copy Raport Pondok Pesantren terakhir yarg dilegalisir oieh Pimpinan Pondok Pesantren/Kepa-la
Sekol,ah;
3. Surat Pernyataan tidak dal6m keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada
tahun 20 19 yang diketahui oleh Pihak Poodok Pesantren/ Sekolah(ASLI) ;

4. Foto copy Kartu Santri/Kartu Pelaja{

5. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6. Pas Foto waina 3 x 4 sebanyak I lembar.
7. Foto copy nomor Rekening santri yang masih aktifyang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Warna Hijau.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

9@4- stui d.t!93 @ktuqa;

1 Berk6 .1i368 n4i
2 BafB ndtLLngkap aitu g gt, itaatidr* diPBa ledhlmitrt.
 !,

FIOR.UI'LIR PERUOHOIIAN B$ASIISVA PELA'AR PRESTASI tfOI{ AKADEIIK

BEASISWA A!{GC'O[ A PASLIBRAXA
PEUERIT|TAH DAERAII XABUPATEIT PENJA PASER UTARA

................................. 2019
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada
ANGGiOTA PASAIBRANA Yth. BIDatl PgaqJ.s P.rer Ut ra
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda & olahraSa
Kab. Penajam Paser Utara
di-
Pandlo,r7t

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tg1. Lahi!
Jenis Kelamin
Alamat Rumah/ Kost/ Sewa.
No. Telp. / HP
Asal gekolah
Alamat Sekolah
Kelae
NIS
Nama Ayah da! lbu
Alamat Ayah /
lbu darr No.Telp.
Pekerjaan Ayah dan lbu

Dengan ini mengajukaa permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
Boa.Lc. Arggota Paltdbrsla yang dananya bercumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Uta-ra Tahun
Anggaran 2019, dan sebagai bahan peltimbangan bersama pertBohonan ini saya lampirkan kelengkaPafl Persyaratan :

l. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Foto copy Surat Keputusan/Keteraogan sebagai anggota Paskibraka Tahun 2019 dilegalisir pihak terkai[
3. Surat pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada
tahun 2019 yang diketahui oleh Pihak sekolah (ASLI);
4. Foto copy Kartu Pelajar;

5. Foto copy Ka.rtu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Instansi berwenang;

6. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 1 lembar;

7. Foto Copy nomo! Rekening an. Pemohon qq. Narra orang Tua/wali yang masih aktiE/ang dilegalisir pihak
Bank;
8. Fotocopy Rekening Aktif (l,egalisi)
9. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan darl saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

(.......................................)

Cdldldrr :
l- Be*@ ilisEtu ttqi s@i deig@ urna,hga;
2. BqtB ti&itlengkoPoi@glgutdon ndoidiP6a lelih la^jut.
 SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tg1. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ /Akademi/ Sek.Tinggi/Institut
Jurusan / Program Studi
IP Komulatif
NIM
Judul Skripsi
Nama Ayah danlbu
Alamat Ayah I Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong),tanpapaksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai ketentuan/peratural yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya
pendidikan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengal salah satu point
tersebut diatas.

20t9

Mengetahui, Yang membuat pemyataan,

Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruar Tinggi,

1. Ia^il<ttan9@raryb/nd,.g htus 6li ila-Lul@ se,@\

2 Aluk Vnb. .laa Pdtu an tanildangm w<m nenge@i ndt'rui'
 SURAT PERT{YATAAI{

Nama
Tempat / Tg1. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ. /Akademi/ Sek. Tinggi/ Institut
Jurusan / Program Studi
IP Semester Terakhir
NIM
Nama Ayah dan Ibu No. HP:
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD;

2, Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum
esuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan
yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di
atas.

,..20t9

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Rektor /Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

t- *"*
**---]
I ]

Calalan :
1. Tmdalmgm gang lcrtuary twF wli dan htkm lilHan;
2. Pihok Llniu. dn Pqnolun lmdalangil. sam-sma rcngemi mlemi
 SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tg1. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Ruma-h / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu : ....................................... No. HP :

Alamat Ayah / Ibu

Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihal manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan
yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di
atas.

20t9

Mengetahui, Yang membuat pemyataan,

Kepala Sekolah,

1 Ta dotl gd !@ng b.tu@tg ha s dsli dln l k@ !tut

2 Pih.t* Sekolah d@ Penohe tudot dgrd sM@ffi mag.Mi nor@|
 SURAT PERNYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asal Pondok Pesantrcn
Alamat Pondok Pesantren
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu No. HP :

Alamat Ayah / Ibu

Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyata-kan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun
2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan takanan dari pihat manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan
yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di
atas.

20t9

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Pondok Pasantren,

1. T@dntalg@Uang terl@)g hatus @n ahtt ttuk@ s@M;

2. Pihak E\rdDk Psanren alon Petulan l@tbh,tg@ ffi6.tu tu.gwi talzfii'