FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2019

1. Universitas : Universitas Jenderal Soedirman

2. NIM : 00102311901G4A016002
3. Nama Lengkap : FIRMAN PRANOTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : INDRAMAYU Tanggal Lahir : 01-02-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Jenderal Soedirman

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : firman.pranoto.77@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : INDRAMAYU

b. Kecamatan : KERTASE MAYA Kelurahan/Desa : KERTASE MAYA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. H. Darmin Blok Cigentus No. 40 RT. 05 RW. 03 Kel.
Kertase Maya Kec. Kertase Maya Kab. Indramayu

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)

Usulan tempat ujian KOTA YOGYAKARTA - DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA