FORMULIR

PENDAFTARAN KARTU TANDA ANGGOTA

ALUMNI POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

NAMA LENGKAP : DESKA PUTRI ARTHA PANGESTU

NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM) : PO.62.31.3.15.202

TTL : ABEPURA, 01 DESEMBER 1997

JURUSAN/PRODI/ANGKATAN : GIZI / D4 / II

TAHUN MASUK - TAHUN LULUS : 2015 – 2019

ALAMAT RUMAH : DS.PURBASARI RT 15 RW 04 KELURAHAN

PURBASARI KECAMATAN PANGKALAN LADA

KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PROVINSI

KALIMANTAN TENGAH

NOMOR HANDPHONE : 0812-5435-9144 / 0857-8700-8887

ALAMAT EMAIL : deska471@gmail.com

MEDIA SOSIAL

1. FACEBOOK : DESKA PUTRI AP

2. TWITTER : @deskaputri__

3. INSTAGRAM : deskaputri.a.p

4. LAINNYA : _

PEKERJAAN : _

PALANGKA RAYA , Juli 2019

TTD

(DESKA PUTRI ARTHA PANGESTU)