No Indikator Penilaian Mutu Unit Standar Jan

1 Emergency Response time UGD 100% 100%

2 Waktu tunggu pasien UGD UGD 12 Jam 3,01%
3 Kesalahan prosedur operasi OK 0% 0%
4 Penundaan Operasi Elektif OK 0% 0,98%
5 Kepatuhan pengisian surgical checlist OK 100% 100%

6 Ketidaklengkapan laporan operasi dan anestesi OK 0% 0%

7 Kepatuhan Clinical pathway Ranap 100% 58%

8 Kelengkapan asessemen 24 jam Ranap 100% 72,03%
9 Kepatuhan asessemen nyeri Ranap 100% 100%
10 Pasien stroke yang mendapatkan edukasi Ranap 100% 100%
11 Ketepatan jam visite dokter spesialis Ranap 100% 80,34%
Pencegahan terjadinya ulkus decubitus pada
12 Ranap 100% 100%
pasien rawat inap
13 Identifikasi pasien resiko jatuh di rawat jalan Rajal 100% 100%

14 Ketidaktepan identifikasi pasien Rajal 0% 0%

15 Waktu tunggu pelayanan rawat jalan Rajal < 2 jam 67.00%

16 Tidak terjadinya Ventilatory Associated Pneumonia Watsif 0% 0%

17 Pasien kembali dirawat intensif 72 jam Watsif 0% 0%

18 Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan IMD Obgyn 100% 100%

19 Bayi baru lahir tiidak mendapatkan asi eksklusif Obgyn 0% 0%

20 Kematian ibu akibat perdarahan Obgyn 0% 0%

21 Kematian ibu akibat eclampsia Obgyn 0% 0%
Kegagalan pembuatan rontgen minimal /
22 Radiologi 0,2% 0,83%
pemeriksaan ulang radiologi
23 Pembacaan expertise oleh radiolog Radiologi 100% 94.80%

24 Pemantauan reaksi transfusi Peny Dalam 100% 100%

25 Kejadian reaksi transfusi Peny Dalam 0% 0%

26 Tidak terlapor hasil kritis Lab <10% 16%

27 Kerusakan sample darah Lab 0% 0,4%
28 Sisa makanan non diit Gizi <15% 15,25%
29 Kesalahan diet pasien Gizi 0% 0%

Kepatuhan pengisian status fungsional pasien

30 IRM 1005 87,65%
stroke poli rawat jalan Rehabilitasi Medik

31 Jumlah pasien rehabilitasi stroke yang drop out IRM <20% 27%

Jumlah pasien rehabilitasi ekstremitas bawah yang

32 IRM ,20% 15%
drop out
33 Kesalahan tindakan rehab medik IRM 0% 0%
Efektivitas pencegahan resiko jatuh pada pasien
34 IRM 100% 100%
geriatri di rehabilitasi medik
35 Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan Komite PPI 100% 90%
36 Angka kejadian phlebitis Komite PPI 0% 7,7%
37 Angka kejadian infeksi daerah operasi Komite PPI 0% 0%
Angka kejadian Infeksi saluran kemih pada
38 Komite PPI 0% 0%
pemasangan kateter
 Feb Mar RTL
100% 100%
2,87% 1,88%
0% 0%
1,63% 3,05%
100% 100%

0% 0%

63% 66,4%
73,77% 75,43%
100% 100%
100% 100%
79,78% 82,56%

100% 100%

100% 100%

0% 0%
74.00% 68.00%

0% 0%

0% 0%
100% 100%

0% 0%

0% 0%
0% 0%

0,98% 0,92%

Sosialisasi Program, Monev

99.00% 99.15%
ditingkatkan
100% 100%

0% 0%

17% 16,5%
0,5% 0,5%
15,50% 5,20%
0% 0%

88,75% 90%

23% 20%

17,5% 14.80%

0% 0%

100% 100%
95% 95,45%
5,8% 6,2%
0% 0%

0% 0%
No Indikator Penilaian Mutu Unit Standar Jan
1 Sterilisasi alat efektif CSSD 100% 100%
2 Jumlah linen hilang Laundry 0% 0,05%
3 Pembayaran BPJS yang seseuai klaim Keuangan 100% 75.00%
Bin
100% 98%
4 Kepuasan peserta pendidikan Kompetensi
< 15 detik 15 detk
5 Keterlambatan respon time perbaikan genset Urum
6 Keterlambatan penanganan kerusakan alat Urum 7 hari

100% 100%
7 Kesesuaian peresepan sesuai Formularium RS Farmasi
8 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Farmasi 0% 0%
9 Kesalahan penulisan resep Farmasi 0% 0%
Waktu tunggu penerimaan resep obat apotek
<1 jam 85%
10 umum Farmasi
11 Pelabelan obat2 High Alert Farmasi 100% 100%
Tidak terlaksananya pengelolaan air limbah secara
100% 75%
12 rutin Kesling
13 Mutu air RS yang sesuai standar Kesling
14 Kecepatan respon complain Humas 100% 80%

100% 100%
15 Terisinya anket kepuasan pasien ranap dan rajal Humas
Kepuasan pasien dan keluarga di poli rehabilitasi
100% 89,6%
16 medik Humas
100% 100%
17 Identifikasi diagnosis rawat jalan dan rawat inap
18 Ketepatan waktu pendistribusian status 100% 80%
Identifikasi diagnosis terbanyak pasien rehabilitasi
100% 100%
19 medik
 Feb Mar RTL
100% 100%
0,13 0,03%
85.00% 78.00%

97,8% 95,98%

17 detik 16 detik

5 hari 5 hari

100% 100%

0% 0%
0% 0%

87% 87,05%

100% 100%

75% 75%

89% 85,7%

100% 100%

90,4% 89%

100% 100%

77% 79,7%

100% 100%
No Indikator Penilaian Mutu Unit Standar Jan
Persentase pasien rawat inap baru yang Komite
100% 100%
1 memakai gelang identitas sesuai standar PMKP
Komite
100% 100%
2 Pasien stroke yang mendapatkan edukasi PMKP
Kepatuhan pemberian label obat high alert
100% 100%
3 oleh farmasi Farmasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur
100% 99%
4 SiteMarking sebelum tindakan operasi OK

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

100% 87.00%
melakukan kebersihan tangan dengan metode Komite
5 enam langkah dan lima momen PMKP
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap Komite
0% 0.00%
6 di rumah sakit PMKP
 Feb Mar RTL
100% 100%

100% 100%

100% 100%

98% 100%

90.00% 89.00%

0.00% 0.00%