SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Kelas : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan

berupa bolos sekolah dan masuk tidak tepat waktu, dan akan mematuhi segala peraturan

yang ada di SMK Nahdlatul Ulama Losarang, dan apabila saya tetap melakukan perbuatan

tersebut maka saya bersedia dikeluarkan dari sekolah dan dikembalikan kepada orang tua

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari

pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Losarang, Agustus 2019

Mengetahui :

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

................................. .................................

Disaksikan Oleh :

................................. .................................