FORM-1

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : SUKATENANG Bulan : Agustus

Kabupaten : BEKASI Tahun : 2016
Propinsi : JAWA BARAT

Jumlah Injeksi Sesuai

Antibiotik Jumlah Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis Item Ya / Nama Obat Dosis Pedoman
Ya/Tidak Generik Obat
Obat Tidak Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

01/08/16 Mumun 44 ISPA non 3 Ya Tidak 3 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10

pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 1 sdm 10
1
d.
e.
f.
Murni 28 Diare 3 Ya Tidak 2 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Zink Diaform tab 3 x 1 tab 10
c. Spasmal 3 x 1 tab 10
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
02/08/16 Dul 65 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
1
d. Vitamin B. Kompleks 3 x 1 tab 10
e.
f.
Sifa 17 Diare 4 Ya Tidak 3 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. New Diatab 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
2
d. Betametason krim Di oleskan tipis2 1
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
03/08/16 Ramah 70 Diare 5 Ya Tidak 3 a. Cotri tab 2 x 1 tab 10
b. Pularex 3 x 1 tab 10
c. Antasida 3 x 1 tab 10
1
d. Neo Kaominal srp 3 x 1 sdm 1
e. Paracetamol 3 x 1 tab 10
f.
Sumarno 40 ISPA non 5 Ya Tidak 5 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
2
d. Prednison 3 x 1 tab 10
e. Paracetamol 3 x 1 tab 10
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
04/08/16 Sanih 56 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
pneumonia b. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
c. Paracetamol 3 x 1 tab 10
1
d. CTM 3 x 1 tab 10
e.
f.
Madsari 62 Diare 4 Tidak Tidak 2 a. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
b. Antasida 3 x 1 tab 10
c. Spasmal 3 x 1 tab 10
2
d. New Diatab 3 x 1 tab 10
e.
f.
Namih 60 myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Ibuprofen 3 x 1 tab 10
b. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
3
d.
e.
f.
05/08/16 Unih 32 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 2 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
1
d. CTM 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
06/08/16 Adih 75 myalgia 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
b. Dexametason 3 x 1 tab 10
c. Antalgin 3 x 1 tab 10
1
d. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
e.
f.
Fitri 21 Diare 4 Ya Tidak 3 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Spasmal 3 x 1 tab 10
c. Ranitidin 2 x 1 tab 10
2
d. Antasida 3 x 1 tab 10
e.
f.
Syahrudin 70 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
3
d. Vitamin B. Kompleks 3 x 1 tab 10
e.
f.
08/08/16 Alamsyah 32 Diare 3 Tidak Tidak 2 a. Ranitidin 2 x 1 tab 10
b. Antasida 3 x 1 tab 10
c. Spasmal 2 x 1 tab 10
1
d.
e.
f.
Rian 60 ISPA 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
2
d. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
09/08/16 Misin 55 ISPA 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Dexametason 3 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
1
d. Salbutamol tab 2 x 1 tab 10
e.
f.
Seni 52 myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
b. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
10/08/16 Marlinah 38 ISPA non 4 Tidak Tidak 4 a. CTM 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. Paracetamol 3 x 1 tab 10
1
d. Salep 2-4 Di oleskan tipis2 1
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
11/08/16 Marnih 50 myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
b. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
1
d.
e.
f.
Yanah 40 ISPA 3 Tidak Tidak 3 a. Dexametason 3 x 1 tab 10
pneumonia b. OBH Srp 3 x 1 tab 1
c. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
12/08/16 Lantur 60 ISPA non 4 Tidak Tidak 4 a. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
1
d. Paracetamol 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
13/08/16 Rian 59 ISPA 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
c. Paracetamol 3 x 1 tab 10
1
d. Dexametason 3 x 1 tab 10
e.
f.
Kemah 38 Diare 4 Tidak Tidak 3 a. Antasida 3 x 1 tab 10
b. Ranitidin 2 x 1 tab 10
c. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
2
d. Spasmal 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
3
d
e.
f.
15/08/15 Misin 55 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
pneumonia b. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
1
d. CTM 3 x 1 tab 10
e.
f.
Diska 17 Diare 4 Tidak Tidak 3 a. Antasida 3 x 1 tab 10
b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Pularex 3 x 1 tab 10
2
d. Ranitidin 2 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
16/08/16 Syahrudin 70 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. Salbutamol tab 2 x 1 tab 10
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
1
d. Amlodipin 5 mg 1 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
18/08/16 Intan 19 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
1
d. CTM 3 x 1 tab 10
e.
f.
Iyam 45 Diare 5 Ya Tidak 4 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Pularex 3 x 1 tab 10
c. Ranitidin 2 x 1 tab 10
2
d Paracetamol 3 x 1 tab 10
e. Antasida 3 x 1 tab 10
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
19/08/16 Masim 55 myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Dexametason 3 x 1 tab 10
b. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
c. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
1
d.
e.
f.
Misin 45 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. OBH Srp 3 x 2 sdm 1
pneumonia b. Salbutamol tab 2 x 1 tab 10
c. Dexametason 3 x 1 tab 10
2
d. CTM 3 x 1 tab 10
e.
f.
Enjang S 37 Diare 4 Tidak Tidak 3 a. Antasida 3 x 1 tab 10
b. Ranitidin 2 x 1 tab 10
c. Pularex 3 x 2 tab 10
3
d. Paracetamol 3 x 1 tab 10
e.
f.
20/08/16 Roinah 30 ISPA 5 Ya Tidak 5 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. CTM 3 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
1
d. Dexametason 3 x 1 tab 10
e. Salbutamol tab 2 x 1 tab 10
f.
Suheni 21 Diare 4 Tidak Tidak 3 a. Antasida 3 x 1 tab 10
b. Ranitidin 2 x 1 tab 10
c. Paracetamol 2 x 1 tab 10
2
d. Pularex 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
22/08/16 Rian 59 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. Dexametason 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Salbutamol tab 2 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
1
d. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
23/08/16 Odah 41 Diare 4 Ya Tidak 3 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Antasida 3 x 1 tab 10
c. Ranitidin 2 x 1 tab 10
1
d. Pularex 3 x 2 tab 10
e.
f.
Yanih 30 ISPA non 3 Ya Tidak 3 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
c. Vitamin B. Kompleks 3 x 1 tab 10
2
d.
e.
f.
Rasim 40 Myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
b. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
3
d.
e.
f.
24/08/16 Dede Esih 52 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
1
d. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
e.
f.
Nurhayani 29 Diare 4 Ya Tidak 2 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Spasmal 3 x 1 tab 10
c. New Diatab 3 x 1 tab 10
2
d. Antasida 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
25/08/16 Yati 37 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. CTM 3 x 1 tab 10
c. OBH Srp 3 x 2 sdm 1
1
d. Paracetamol 3 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
26/08/16 Jubaedah 35 myalgia 3 Tidak Tidak 3 a. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
b. Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
1
d.
e.
f.
Nurdin 40 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
2
d. OBH Srp 3 x 2 sdm 1
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
27/08/16 Suheni 25 ISPA non 4 Ya Tidak 4 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. CTM 3 x 1 tab 10
1
d. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
29/08/16 Romih 45 Diare 4 Ya Tidak 2 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Antasida 3 x 1 tab 10
c. Spasmal 3 x 1 tab 10
1
d. New Diatab 3 x 1 tab 10
e.
f.
Adih 75 ISPA 5 Ya Tidak 5 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Salbutamol tab 3 x 1 tab 10
c. Paracetamol 3 x 1 tab 10
2
d. Vitamin B. Kompleks 3 x 1 tab 10
e. Krim Mata Di oleskan tipis2 1
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
30/08/16 Nurlaela 30 ISPA non 5 Ya Tidak 5 a. Amoxicillin 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Gliceril Guaiakolat 3 x 1 tab 10
1
d. Dexametason 3 x 1 tab 10
e. OBH Srp 3 x 1 sdm 1
f.
Asep Surasep 33 Diare 5 Ya Tidak 3 a. Cotri tab 2 x 2 tab 10
b. Paracetamol 3 x 1 tab 10
c. Pularex 3 x 1 tab 10
2
d. Antasida 3 x 1 tab 10
e. Neo Kaominal srp 3 x 1 sdm 1
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
31/08/16 Tunah 38 ISPA 4 Tidak Tidak 4 a. Paracetamol 3 x 1 tab 10
pneumonia b. Vitamin B.1 3 x 1 tab 10
c. Antasida 3 x 1 tab 10
1
d. Salbutamol tab 1 x 1 tab 10
e.
f.
a.
b.
c.
2
d.
e.
f.
a.
b.
c.
3
d.
e.
f.
TOTAL ISPA
RATA-RATA
PRESENTASE

TOTAL MIALGIA
RATA-RATA Mengetahui
PRESENTASE Kepala Puskesmas Sukatenang

TOTAL DIARE
RATA-RATA
PRESENTASE Siti Jubaidah, SKM, M.Si
NIP. 19720519199302 2 001

Keterangan :
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%