Bab I

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Tn. AR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Alamat : KP Lebak Sari
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No RM : 7045xx

Autoanamnesis tgl 19 Agustus 2019 pk. 12.30 WIB

Keluhan Utama
sesak nafas sejak 1 hari smrs
Keluhan Tambahan
sakit kepala, mual, muntah disertai darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS disertai
sakit kepala (+), mual (+), muntah (+) dengan darah (+), makan dan minum masih
bisa, BAB dan BAK baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi / Jantung (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (+)

Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24x/menit
Suhu : 36,6°C
SpO2 : 98
Nyeri : Skala : 9 (1-10), lokasi : ulu hati

Kepala
Mata : konjungtiva ≠anemis, sklera ≠ ikterik
Mulut dan telinga dalam batas normal
Leher
Dalam batas normal
Thoraks
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari di medial ICS V MCL Sinistra
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I/II dbn, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar
Palpasi : supel, NT Epigastrium (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
akral hangat, edem (-)