Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Nagekeo
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Emirensiana Ari, Amd. Keb
Alamat : Rt 05, Desa Aeramo
Tempat Tanggal Lahir : Pusu,11 Januari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 190252115-0868557
Nomor Rekomendasi OP :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat
praktik yang ke-1 dengan alamat di Puskesmas Danga, dan tempat praktik yang ke-2 dengan
alamat di Rt 05, Desa Aeramo.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy surat tanda registrasi Kebidanan.
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
c. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar.
d. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Danga.

Demikian atas perhatian ibu, kami ucapkan terima kasih.

Danga, 07 Juli 2015

Pemohon

Emirensiana Ari, Amd. Keb

NIP.19760111 200604 2 029