Data Costing PKM

Provinsi : Aceh
Kab/kota : Aceh Besar

Puskesmas :
Alamat Institusi :
Nama Pelaksana penanggungjawab :
No Telpon/HP penanggungjawab :
Alamat Email penanggungjawab :
Tanggal Selesai Pengisian data
Mohon Isikan Periode Data sesuai dengan tabel dibawah ini (Isi pada bagian warna hijau, yaitu tahun yang akan dibuat
pendanaan SPM-nya, misal 2018)
Tiga tahun yang telah
Tahun Pengisian Data Tahun pembuatan SPM
lewat
Tahun 1 2017 2020
Tahun 2 2018 2021
Tahun 3 2019 2022
Tahun 4 2023
Tahun 5 2024
dalam %
Asumsi Kenaikan per tahuns angka absolut saja, 5% maka 5
Tingkat inflasi 3.0
Provinsi
Kab/kota
Puskesmas
Alamat Institusi
Nama Pelaksana penanggungjawab
No Telpon/HP penanggungjawab
Alamat Email penanggungjawab
Tanggal Selesai Pengisian data USER:
Cara penulisan tanggal
misal: 9 maret 2019
Tabel 2. Total Biaya Alokasi menurut Jenis Layanan SPM pada tahun berjalan adalah: 09/03/2019
2019 (tanggal/bulanl/tahun)
No Jenis SPM
Alokasi
1 Pelayanan Ibu hamil
2 Pelayanan Ibu bersalin ACER:
3 Pelayanan Bayi Baru Lahir ACER:
diisi dengan jumlah
4 Pelayanan Balita alokasi dana untuk
5 Pelayanan Kesehatan pd pendidikan dasar pelayanan tsb sesuai dana
yg ada di RKA , jika ada
6 Pelayanan kesehatan pd usia produktif pelayanan yg tdk ada
7 Pelayanan kesehatan pd usia lanjut anggarannya tdk perlu
disisi angka nol kosongkan
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
saja
9 Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
Pelayanan kesehatan penderita orang dengan gangguan jiwa
10 berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Total Anggaran -
DATA PROYEKSI DI TINGKAT INSTITUSI
Data tersedia jumlah Target/Sasaran
No Deskripsi Sumber data
YA/TIDAK 2020 2021 2022 2023 2024
DATA TARGET/CAPAIAN INSTITUSI
1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam

kurun waktu satu tahun yang sama
3 Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam

4 Jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
5 Jumlah Balita usia 12-59 bulan di wilayah kerja Kabupaten/kota tersebut pada
6 Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun ajaran yang sama
7 Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama
Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang ada di suatu
8 wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama
Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang berada di dalam
9 wilayah kerjannya berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
10 dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
11 Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja Kab/Kota dalam

12 Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun yang sama
13 Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dikab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Alat Medis
jumlah minimal
No Sasaran Paket Alat Jenis alat Merk /Tipe Alat standar per Kebutuhan Ketersediaan Selisih Satuan Biaya Total Biaya
puskesmas
Stetoskop 1 buah - -
Timbangan badan 1 buah - -
alat ukur tinggi badan 1 buah - -
Set Pemeriksaan Tensimeter dewasa 1 buah - -
1 Ibu hamil Kehamilan
Pita LILA 1 buah - -
Meteran/ metline 1 buah - -
Doppler/linac 1 buah - -
Total Dana -
Bak Instrumen bertutup kecil 1 buah - -

1 buah
Bak Instrumen dengan Tutup Besar - -
Klem Arteri 2 buah - -
Gunting Tali Pusat 1 buah - -
Gunting Episiotomi 1 buah - -
Gunting Benang 3 buah - -
½ Klem Kocher 1 buah - -
Pinset anatomis 1 buah - -
Pinset Sirurgis 1 buah - -
Needle Holder 1 buah - -
Apron plastik (putih) 2 buah - -
Doppler 1 buah - -
Kacamata (Google) 1 buah - -
Lampu periksa Halogen 1 buah - -
Perlak 1 buah - -
Set Persalinan Normal
Set Persalinan Normal Sepatu tertutup kedap air
2 pasang - -
Standar infus 1 buah - -
Tempat sampah infeksius dengan plastik
warna kuning 1 buah
- -
Tempat sampah non infeksius dengan
plastik warna hitam 1 buah
- -
2 Ibu bersalin Tensimeter dewasa 1 buah - -
Termometer dewasa 1 buah - -
Topi (APD) 2 buah - -
Toples Kapas dan Kasa Steril 1 buah - -
Torniquet 1 buah - -
Tromol kasa 1 buah - -
Waskom Cekung 1 buah - -
Waskom tempat kain kotor 1 buah - -
Waskom tempat plasenta 1 buah - -
Mangkok untuk Larutan 1 buah - -
Total Dana -
Gaun (lengan panjang) 2 buah - -
Palu Reflek 1 buah - -
Penjepit Uterus 1 buah - -
Spekulum Sims 1 buah - -
Endotracheal Tube Dewasa 1 buah - -
Set Kegawatdaruratan Klem Fenster/Klem Ovum 1 buah
Maternal - -
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1 buah - -
Oxygen Concentrator 1 buah - -
Pelvimeter Obstetrik 1 buah - -
Resusitator Dewasa (Kit Resusitasi dewasa) 1 set - -
Total Dana -
Pengukur panjang bayi 1 buah - -

Timbangan bayi 1 buah - -
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 2 buah - -
Set pelayanan bayi Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
baru lahir - -
Termometer klinik (Digital) 1 buah - -
Set pelayanan bayi
baru lahir
handuk bersih 1 buah - -

Total Dana -
Balonsungkupdengankatup PEEP 1 buah - -

Infant t-piece resuscitatordengankatup PEEP 1 buah - -
Infant t-piece system 1 set - -
laringoskop neonatus bilah lurus 3 1 set
ukuran - -
LMA 1 buah - -
Pulse oxymetri 1 buah - -
Mejaresusitasidenganpemanas/ Infant warmer 1 buah - -
Oksigenkonsentrator 1 set - -
Baby Suction / pengisap 1 set - -
3 Bayi baru lahir Set umbilikal emergency - -
a. Bak Instrumen 1 buah - -
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah - -
c. Duk Bolong 1 buah - -
Set kegawatdaruratan d. Gagang Pisau 1 buah - -
neonatal
e. Gunting 1 buah - -
f. Gunting kecil 1 buah - -
g. Jarum 1 set - -
h. Kateter umbilikal 3 buah - -
i. Klem bengkok kecil 3 buah - -
j. Klem lurus 1 buah - -
k. Mangkuk kecil 1 buah - -
l. Needle Holder 1 buah - -
m. Pinset arteri 1 buah - -
n. Pinset chirurgis 1 buah - -
o. Pinset lurus 1 buah - -
p. Pisaubisturi No. 11 2 buah - -
q. Pita pengukur 1 buah - -
Total Dana -
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Permainan Edukatif 2 set - -
Food Model 1 set - -
Gunting Perban 1 buah - -
Posyandu Kits Timbangan Bayi 1 unit - -
Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set - -
Timbangan Dewasa 1 unit - -
Termometer Anak 1 buah - -
microtoise 1 unit - -
length board 1 unit - -
Total Dana -
Vaksin Carrier 1 unit - -

Set Imunisasi Vaccine Refrigator 1 unit - -
Total Dana -
Botol susu bertutup tanpa dot plastik 1 buah

t:7cm - -
Kubus Kecil 5 warna (kuning, hijau, putih, 10 buah
biru dan merah), @ 2 biji.
- -
Balok Besar 5 warna ( (kuning, hijau, 5 buah
putih, biru dan merah), @ 1 biji
- -
Lonceng warna dari bahan besi yang 1 buah
4 Balita berbunyi - -
Pom-pom wol merah 1 buah - -
Cangkir plastik 1 buah - -
Botol kecil 1 buah - -
Boneka minimal panjang ± 20 cm. 1 buah
- -
Bola tenis 1 buah - -
Meteran ukur 1 buah - -
Botol dengan tutup ulir 1 buah - -
SDIDKT Kit Pensil warna minimal 6 warna - -
SDIDKT Kit
Kertas Origami putih 20 lembar - -

Sendok dan garpu plastik 1 pasang - -
Sapu tangan satin, ukuran ± 30 cm x 30 1 lembar
cm - -
Kartu bergambar ayah, burung, kucing, 5 buah
kuda, anjing - -
Kartu warna 5 warna - -
Tes daya lihat (E test) 1 paket - -
Tes daya dengar ( kerincingan) 1 buah - -
Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan

deteksi dini motorik halus, Puskesmas 1 buah
menyediakan benda kecil yang aman
atau tidak membahayakan anak"
- -
Box Penyimpanan 1 buah - -
Total Dana -
(setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

1. Timbangan berat badan dewasa - -
Status Gizi
2. Pengukur tinggi badan - -
1. Stetoskop - -
2. Alat pengukur tekanan
Pemeriksaan tanda darah/tensimeter dengan manset
vital anak dan dewasa - -
3. Termometer Klinis - -
4. Timer - -
1. Senter / Penlight
- -
2. Kaca Mulut - -
Pendidikan
Dasar (UKS Kits, Pemeriksaan gigi dan 3. Sonde gigi - -
5 disesuaikan mulut 4. Pinset dental - -
layanan)
5. Baki logam tertutup tempat alat steril - -
6. Toples kapas alkohol - -
Dasar (UKS Kits, Pemeriksaan gigi dan
5 disesuaikan mulut
layanan)
7. Tempat pembuangan kapas - -
1. Snellen Chart - -
2. Kartu E - -
3. Pinhole - -
Pemeriksaan
ketajaman 4. Buku Ishihara - -
penglihatan dan 5. Garputala ukuran 512 Hz
pendengaran - -
6. Spekulum telinga 3 ukuran (kecil, sedang, besar) - -
7. Head lamp - -
8. Otoskop - -
Total Dana -
Kit Posbindu PTM a. Tas Kit 2 buah - -

2 kit b. Alat ukur lingkar perut 2 buah - -
Kegiatan Puskesmas
luar gedung c. Alat ukur tinggi badan 2 buah - -
d. Glucometer 2 buah - -
e. Alat ukut berat badan 2 buah - -
f. Tensimeter 2 buah - -
Total Dana -
a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa

- Ukuran S : 10 buah - -
6 Usia Produktif - Ukuran M : 30 Buah - -
- Ukuran L : 10 buah - -
d. Tampon Tang : 1 buah - -
e. Pinset anatomis ukuran 25cm : 1 buah - -
g. Lampu sorot : 1 unit - -
Kit Pemeriksaan IVA
- Fokus lampu bisa diatur - -
- Frekwensi : 50 - 60 Hz; 350 mA - -
- Suitable for power source 85V - 265 V AC - -
- Lifetime : ± 30.000 jam - -
i. Waskom diameter 40cm : 1 buah - -
j. Mangkok kecil diameter 7,5cm : 1 buah - -
k. Box container untuk menampung alat IVA : 1 buah - -
Total Dana -
Tensimeter Digital 1 bh - -
Stetoskop 1 bh - -
Timbangan Badan Dewasa 1 bh - -
Termometer Digital 1 bh - -
Alat Monitor untuk Glucosa Darah 1 bh - -
Alat Monitor untuk Kolestrol Darah 1 bh - -
Alat Monitor untuk Asam Urat 1 bh - -
7 Usia Lanjut Pengadaan Lansia Kit
Pen Light 1 bh - -
Pinset Anatomi 1 bh - -
Pinset Bengkok 1 bh - -
Kaca Mulut 1 bh - -
Meteran Kain 1 bh - -
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 bh - -
Total Dana -
a. Tas Kit 2 buah - -

b. Alat ukur lingkar perut 2 buah - -
Alat pemeriksaan
Kesehatan Hipertensi c. Alat ukur tinggi badan 2 buah - -
di FKTP (Kegiatan - -
dalam Gedung) e. Alat ukut berat badan 2 buah
Total Dana -
Note : Untuk Alat Hipertensi dan DM bisa dijadikan 1 saja karena dalam program saling berkaitan (terintegrasi)
Glucometer - -
a. Tas Kit 2 buah - -

b. Alat ukur lingkar perut 2 buah - -
Diabetes Alat pemeriksaan
9 Melitus Kesehatan DM di FKTP
(Kegiatan dalam
Gedung)
Diabetes Alat pemeriksaan
9 Melitus Kesehatan DM di FKTP c. Alat ukur tinggi badan 2 buah - -
(Kegiatan dalam
Gedung) d. Glucometer 2 buah - -
e. Alat ukut berat badan 2 buah - -
Total Dana -
a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki

yang aman. Alat fiksasi fisik dapat dibuat
dari bahan atau kain yang kuat tetapi
halus seperti kain blacu. Manset fiksasi
tersebut memiliki 2 tali pengikat, satu Dewasa: Ukuran
tali pengikat digunakan untuk mengikat kain blacu untuk
manset, tali lainnya yang lebih kokoh Fiksasi manset
digunakan untuk mengikat ke tempat tangan= 30cm*15
tidur, Alat fiksasi disiapkan empat buah, cm; ukuran fiksasi
masing-masing dua untuk lengan dan tungkai=
10 ODGJ Kits berisi alat fiksasi dua untuk tungkai 40cm*18cm. Anak-
anak: ukuran kain
blacu utk fiksasi
tangan
20cm*10cm.
Ukuran tungkai
30cm*15cm
- -
Total Dana -
SUMBER PEMBIAYAAN ( √ )
DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,

Catatan
Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency sebutkan
Bahan Habis Pakai
jumlah minimal standar per

No Sasaran Jenis Alat puskesmas Kebutuhan Ketersediaan Selisih Satuan Biaya Total Biaya
DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,

Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency sebutkan
Vaksin Td pengisian dibagian SPM jika diperlukan

Tablet tambah darah pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Spuit 3cc - -
spuit 5 cc - -
alkohol swab - -
Total -
1 Ibu hamil
Pengadaan set pemeriksaan
laboratorium bumil / Alat deteksi
risiko ibu hamil
tes kehamilan - -
pemeriksaan Hb - -
pemeriksaan golongan darah - -
Pemeriksaan glukoprotein urin - -
Total -
Sarung tangan bersih 2 pasang - -

Sarung tangan steril 2 pasang - -
AKDR 1 buah - -
Alkohol Sesuai Kebutuhan - -
Alkohol Swab / kapas alcohol Sesuai Kebutuhan - -
Aquades pro injeksi (25 ml) Sesuai Kebutuhan - -
Benang Chromic Catgut Nomor 1/0, 2 Sesuai Kebutuhan - -
Cairan handrubs Sesuai Kebutuhan - -
Desinfektan Sesuai Kebutuhan - -
Extention tube 2 set - -
Gelang Bayi 1 buah - -
Infus Set Dewasa 1 buah - -
Jarum Jahit Tajam 1 buah - -
Jarum Jahit Tumpul 1 buah - -
Kantong Urin 1 buah - -
Kapas Sesuai Kebutuhan - -
Kassa steril Sesuai Kebutuhan - -
Kassa non steril 1 buah - -
Kateter Folley dewasa 1 buah - -
Kateter Nelaton 1 buah - -
Kateter intravena 1 buah - -
Pembalut Sesuai Kebutuhan - -
Plastik bening Sesuai Kebutuhan - -
2 Ibu bersalin Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan - -
Plester Putih Sesuai Kebutuhan - -
Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan - -
Sarung Tangan Steril 2 pasang - -
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml Sesuai Kebutuhan - -
Three-way Stopcock (steril) 5 buah - -
Masker 2 buah - -
Total -
Laringeal Mask Airway (LMA) 1 buah

(Supreme / Unique) - -
Nasal pronge 1 buah - -
Spuit 3 cc 2 buah - -
Sesuai Kebutuhan
Cairan Ringer Laktat/Ringer Asetat - -
MgSO4 Sesuai Kebutuhan - -
Ca glukonas Sesuai Kebutuhan - -
Infus Set Dewasa 1 buah - -
Dexamethasone Sesuai Kebutuhan - -
Ampicilin Sesuai Kebutuhan - -
Ceftriaxone Sesuai Kebutuhan - -
Total -
Vit K 1 ampul - -
Vaksin Hepatitis 1 buah - -
Salep oksitetrasiklin 1% Sesuai Kebutuhan - -
popok Sesuai Kebutuhan - -
Cairan desinfektan Sesuai Kebutuhan - -
Pengikat tali pusat/Penjepit tali pusat Sesuai Kebutuhan - -
Total -
Spuit 1 cc Sesuai Kebutuhan - -

Set infusbayi Sesuai Kebutuhan - -
Kapasbulat Sesuai Kebutuhan - -
Kateterintravena no. 24G Sesuai Kebutuhan - -
Threeway Sesuai Kebutuhan - -
Alkohol swab Sesuai Kebutuhan - -
Kassa steril ukuran 3 x 4 cm Sesuai Kebutuhan - -
Kertas alas (Uk. 25 x 25 cm / Sesuai Kebutuhan
3 Bayi baru lahir untukalat – alat di mejatroli) - -
Plastikbening (ukuranbesar) Sesuai Kebutuhan - -
Suction catheter Sesuai Kebutuhan - -
OGT Sesuai Kebutuhan - -
ETT tanpa Cuf Sesuai Kebutuhan - -
Extension tube Sesuai Kebutuhan - -
Nasal prong Sesuai Kebutuhan - -
Set sungkup lengkap (ukuran 00, 0, Sesuai Kebutuhan
1) - -
Plester putih Sesuai Kebutuhan - -
Plester ukuran 5 x 5 cm Sesuai Kebutuhan - -
Plester steril ukuran panjang Sesuai Kebutuhan - -
Plester steril ukuran kotak Sesuai Kebutuhan - -
Gunting biasa Sesuai Kebutuhan - -
Stylet Sesuai Kebutuhan - -
Dextrose 10% Sesuai Kebutuhan - -
Epinefrin / adrenalin Sesuai Kebutuhan - -
Sulfas atropin Sesuai Kebutuhan - -
NaCl 0,9% 25cc Sesuai Kebutuhan - -
NaCl 0,9% 100cc Sesuai Kebutuhan - -
Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan - -
Total -
Alkohol 1 botol - -
Cairan Desinfektan atau Povidones Io 1 botol - -
Kasa Steril 1 kotak - -
Kapas 1 kotak - -
Perban 1 roll - -
Plester 1 roll - -
Masker sesuai kebutuhan - -
Sarung tangan sesuai kebutuhan - -
Total -
Alat Suntik sekali pakai 1 ml sesuai kebutuhan - -

4 Balita Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml sesuai kebutuhan - -
Alkohol swab kemasan box isi 100 le 1 box - -
Vaksin sesuai kebutuhan - -
4 Balita
Total -
Benang wol merah 1 buah - -

Pensil warna minimal 6 warna - -
Kertas Origami putih 20 lembar - -
Sendok dan garpu plastik 1 pasang - -
Kartu bergambar ayah, burung, kucing,5 buah - -
Kartu warna 5 warna - -
Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi d 1 buah - -
Total -
1. Gluco Test strip - -

2. Lancet - -
Disesuaikan dengan sasaran
3. Alkohol swab SPM di Kab/kota - -
Total -
b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box - -

c. Desinfektan
- Klorin 5,25% volume 1 liter per b : 2 botol - -
- Alkohol 70% volume 1 liter per bo: 2 botol - -
- Gliserin volume 30cc per botol : 5 buah - -
f. Asam cuka 25% perbotol 150cc : 5 botol - -
h. Kapas gulung : 1 kg - -
6 Usia Produktif
l. Bahan habis pakai jelly 200cc per bo: 1 buah - -
Total -
1. Sudip lidah / spatel tongue kayu - -

2. Kapas - -
3. Alkohol 70% - -
4. Kassa Steril - -
5. Sarung tangan bersih - -
6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) - -
7. Masker - -
Total -
Strip Uji Glucose pengisian dibagian SPM jika diperlukan

Strip Uji Kolesterol pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Strip Uji Asam Urat - -
7 Usia Lanjut Lancet - -
Alkohol swab - -
Handscoen - -
Total -
1. Gluco Test strip - -

Diabetes - -
8 Melitus
2. Lancet
Disesuaikan dengan sasaran
3. Alkohol swab SPM di Kab/kota - -
Total -
Catatan
Perlengkapan
No Sasaran Jenis Alat DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor

jumlah minimal
standar per Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency
puskesmas Kebutuhan Ketersediaan Selisih Satuan Biaya Total Biaya
Bajukanguru / kain panjang untuk Sesuaikebutuhan
perawatan metode kanguru
- -
Kain Bedong Sesuaikebutuhan - -
Kimono atau Baju berkancing depan Sesuaikebutuhan
1 Ibu hamil - -
Lemari Alat 1 buah - -
Lemari Obat 1 buah - -
Troli Emergency 1 buah - -
Total -
Tas kanvas tempat kit 1 buah - -

Kotak penyimpanan jarum bekas 1 buah - -
2 Balita
Tas kanvas tempat kit 1 buah - -
Total -
Savety box - -
3 Usia Lanjut Tas Ransel KIT - -
Total -
Lainnya,
Catatan
sebutkan
Analisa Situasi Ketersediaan Sumber Daya untuk program SPM
Kebutuhan dan Ketersediaan fasyankes
No Jenis Fasyankes Kebutuhan Ketersediaan selisih
1 Puskesmas 0
2 Puskesmas Pembantu 0
3 Polindes 0
4 Posyandu 0
5 Puskesmas Keliling Roda 4 0
6 Puskesmas Keliling Perahu/kapal 0
7 Klinik Pratama 0
8 Klinik Swasta 0
9 Bidan Praktek Swasta 0
10 Dokter praktek swasta 0
11 Kader Kesehatan 0
Kebutuhan dan Ketersediaan Sumberdaya Manusia Kesehatan Jumlah SDM-K untuk program
(SDM-K) SPM
No Jenis Tenaga Kebutuhan Ketersediaan selisih Kebutuhan Ketersediaan selisih
1 Dokter 0 0
2 Dokter Gigi 0 0
3 Perawat 0 0
4 Bidan 0 0
5 Perawat Gigi 0 0
6 Kesehatan Masyarakat 0 0
7 Kesehatan Lingkungan 0 0
8 Ahli Teknologi Lab. Medik 0 0
9 Gizi 0 0
10 Farmasi 0 0
11 Lain-Lain Tenaga Kesehatan 0 0
12 Lain-Lain Tenaga Non Kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
ACER:
isi angka absolut jumlah
capaian misal target 50
bumil yg tercapai 35
TARGET
maka di tulis angka 35
Data tahun sebelumnya untuk
dasar penentuan target (bila
No Deskripsi ada)
2017 2018 2019
ACER:
merupakan angka kesepakatan Direkomendasikan isi yg kuning
yang ditentukkan berdasarkan fakta dan
data,
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal

1 sesuai standar di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut 48 50 53
dalam kurun waktu satu tahun
Target yang akan dibiayai

pemerintah
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan

2 persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan
di wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
tahun

pemerintah
3 Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan

pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai dengan standar

pemerintah
Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat Pelayanan

4 Kesehatan sesuai Standar + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar + Balita
usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar
pemerintah
5 Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat

pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada di wilayah
kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun ajaran

pemerintah
6 Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang mendapat

pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

pemerintah
Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang

7 mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali
yang ada di suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam
kurun waktu satu tahun

pemerintah
8 Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di dalam

wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

pemerintah
Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di

9 dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

pemerintah
10 Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar

pemerintah
11
Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan
penunjang dalam kurun waktu satu tahun

pemerintah
12 Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
pemerintah
TARGET
Sasaran dari Target atau Kebutuhan Program SPM yang akan
dicapai per tahun (dalam %) berdasarkan rujukan data tahun Jumlah sasaran secara absolut yang menjadi target
terakhir program (100%)
2020 2021 2022 2023 2024 2020 2021 2022 2023
Secara otomatis pada bagian merah akan terisi (berisi

formula) - Hanya untuk bagian ini yang merah tidak di
proteksi, jadi hati-hati agar formula tidak hilang
Mohon isikan dibagian warna hijau
Bila angka absolut target 100% telah ada, maka di

bagian merah dapat diisikan langsung dengan angka
absolut, bukan dalam persentase
2 2 3 3 4 54 55 57 58
100 100 100 100 100 54 55 57 58
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -

- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -
- - - -
100 100 100 100 100 - - - -

ut yang menjadi target
00%)
2024
merah akan terisi (berisi

n ini yang merah tidak di
formula tidak hilang
0% telah ada, maka di

langsung dengan angka
m persentase
61
61
-
-
-
-
-
Bidang urusan KEBUTUHAN
Organisasi
Kegiatan
Program
Urusan
SPM Langkah Kegiatan VARIABEL
IBU HAMIL
1 02 xx 16 01 1. Ibu hamil 1. Pendataan Ibu Hamil Petugas
1 02 xx 16 01 Formulir
1 02 xx 16 01
2. Pemeriksaan kehamilan
1 02 xx 16 01 (Antenatal)
1 02 xx 16 01 a. Pelayanan dalam gedung Petugas
1 02 xx 16 01 Alat kesehatan
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01 Pemeriksaan Laboratorium
1 02 xx 16 01 Obat
1 02 xx 16 01 Vaksin
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01 b. Pelayanan luar gedung Petugas
1 02 xx 16 01 Alat kesehatan
1 02 xx 16 01 Obat
1 02 xx 16 01
3. Pengisian dan
1 02 xx 16 01 Petugas
pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 01 Buku KIA
1 02 xx 16 01
4. Pengisian Kartu Ibu dan

1 02 xx 16 01 Register ibu
Kohort
1 02 xx 16 01 Kartu Ibu
1 02 xx 16 01 Formulir dan ATK
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01
1 02 xx 16 01 5. Rujukan Petugas
1 02 xx 16 01
IBU BERSALIN
Biaya transport
02 xx 16 02 2. Ib1. Pendataan ibu Petugas petugas/BBM
02 xx 16 02 Formulir Pengadaan Paket Pendataan

02 xx 16 02
Pengadaan Set persalinan
02 xx 16 02 2. Pelayanan PersAlat kesehatan (normal)
(*Pengadaan alkes tidak Pengadaan Set Resusitasi
02 xx 16 02 harus setiap tahun) Bayi
Pengadaan Set Perawatan
02 xx 16 02 Pasca Persalinan
Pengadaan paket obat dan
02 xx 16 02 Obat BHP untuk persalinan
02 xx 16 02
Pengadaan formulir
02 xx 16 02 Formulir Partograf partograf
02 xx 16 02
Pengadaan buku KIA (Sesuai

02 xx 16 02 3. Pengisian dan Buku KIA Kebutuhan)
02 xx 16 02
Pengadaan Register Kohort

02 xx 16 02 4. Pengisian Kart Register Kohort ibu Ibu
02 xx 16 02 Kartu Ibu
02 xx 16 02 ATK Pengadaan ATK
02 xx 16 02
5. Rujukan
pertolongan Pelayanan
02 xx 16 02 Petugas
persalinan Kegawatdaruratan maternal
(jika diperlukan)
Biaya transport
02 xx 16 02 petugas/BBM
Set Kegawatdaruratan
02 xx 16 02 Alat kesehatan maternal
02 xx 16 02 Bahan habis pakai

Biaya transport
02 xx 16 02 Pendamping Ibu Bersalin petugas/BBM
Biaya sewa/operasional (jika
02 xx 16 02 Rumah Tunggu diperlukan)
BAYI BARU LAHIR
02 xx 16 03 3. Ba1. Pendataan Biaya Transport

1. Petugas
Bayi Baru Lahir Petugas/BBM
02 xx 16 03 2. Formulir Pengadaan Paket Pendataan

02 xx 16 03
2. Pelayanan
02 xx 16 03 kesehatan bayi
baru lahir
a. Pelayanan Pengadaan formulir bayi
02 xx 16 03 Formulir bayi Baru lahir
dalam gedung baru lahir
02 xx 16 03 Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
Set pelayanan bayi baru

02 xx 16 03 Alat kesehatan lahir (0-6 jam)
02 xx 16 03 Bahan Habis Pakai
Set kegawatdaruratan
02 xx 16 03 neonatal
02 xx 16 03 Bahan Habis Pakai

02 xx 16 03 Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
Salep / Tetes Mata Anti Pengadaan salep/tetes mata
02 xx 16 03 Biotik antibiotik
Pedoman Pelayanan
02 xx 16 03 Kesehatan Neonatal Esensial Pengadaan pedoman
02 xx 16 03
Biaya Transport
02 xx 16 03 b. Pelayanan luarPetugas
gedung Petugas/BBM
02 xx 16 03 Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM
Set pelayanan bayi baru

02 xx 16 03 Alat Kesehatan lahir (0-6 Jam)
02 xx 16 03 Vitamin K1 Injeksi Pengadaan vit K1 injeksi
Salep / Tetes Mata Anti

02 xx 16 03 Pengadaan salep/tetes mata
Biotik
02 xx 16 03
Pengadaan buku KIA sesuai

02 xx 16 03 3. Pengisian dan Buku KIA kebutuhan
02 xx 16 03
Pengadaan register Kohort
02 xx 16 03 4. Pencatatan da Register Kohort Bayi bayi
02 xx 16 03 Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP
02 xx 16 03 Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK

02 xx 16 03
02 xx 16 03
Biaya Transport
02 xx 16 03 5. Rujukan pertolPetugas
Petugas/BBM
Pengadaan Set
02 xx 16 03 Alat kesehatan Kegawatdaruratan maternal
Pendamping Bayi Baru Lahir Biaya transport

02 xx 16 03 petugas/BBM
BALITA
1. Pendataan Balita 0-59

1 02 xx 16 04 4. Balita Petugas
Bulan
1 02 xx 16 04
2. Pelayanan Kesehatan
1 02 xx 16 04 Balita
1 02 xx 16 04 a. Pelayanan dalam gedung Alat Kesehatan
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
Formulir deteksi dini
1 02 xx 16 04 pertumbuhan dan
perkembangan (DDTK)
Formulir Kuisioner Pra

1 02 xx 16 04 Skrining Perkembangan
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 b. Pelayanan luar gedung Petugas
1 02 xx 16 04 Alat Kesehatan
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
Formulir deteksi dini

1 02 xx 16 04 pertumbuhan dan
perkembangan (DDTK)
Formulir Kuesioner Pra

1 02 xx 16 04 Skrining Perkembangan
1 02 xx 16 04
3. Pengisian dan
1 02 xx 16 04 Buku KIA
pemanfaatan Buku KIA
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 4. Pencatatan dan pelaporan Balita
1 02 xx 16 04 Register Kohort bayi, Kohort

1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04
1 02 xx 16 04 5. Pelayanan Rujukan Petugas kesehatan
PENDIDIKAN DASAR
1 02 xx 16 05 5. Pendidikan das1. Koordinasi dan Pendataan Petugas puskesmas

1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 2. Pelaksanaan Skrining KesehPetugas
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05 Instrumen Pencatatan
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
Formulir rekapitulasi hasil
skreening kesehatan
1 02 xx 16 05 (penjaringan dan
pemeriksaan berkala)
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
1 02 xx 16 05
3. Pelaksanaan tindak lanjut Formulir Rujukan

1 02 xx 16 05 hasil skrining kesehatan
Formulir
laporan/rekapitulasi
1 02 xx 16 05 skreening kesehatan
(penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala)
1 02 xx 16 05 Petugas Puskesmas
USIA PRODUKTIF
02 xx 16 06 6. Usia Produktif 1. Skrining Faktor Resiko

1 PTM
1 02 xx 16 06 a. Usia 15–59 tahun Petugas
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 Suspek Penderita
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 b. Usia 30–50 tahun Petugas
1 02 xx 16 06
Suspek Penderita
1 02 xx 16 06 (perempuan)
1 02 xx 16 06
2. Konseling tentang faktor Petugas
1 02 xx 16 06 risiko PTM
1 02 xx 16 06 Media konseling PTM
Penderita dengan faktor

1 02 xx 16 06 risiko
1 02 xx 16 06
3. Pelayanan rujukan kasus

1 02 xx 16 06 ke Fasilitas Kesehatan Petugas
Tingkat Pertama
1 02 xx 16 06 Penderita dengan faktor risi
1 02 xx 16 06 Laboratorium
1 02 xx 16 06
1 02 xx 16 06 4. Pencatatan dan pelaporan Petugas
1 02 xx 16 06 Suspek dengan Faktor Risiko

1 02 xx 16 06
USIA LANJUT
1 02 xx 16 07 7. Usia Lanjut 1. Pendataan Sasaran Lansia Petugas
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 2. Skrining Kesehatan Lansia Alat Kesehatan
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07
Form instrumen
1 02 xx 16 07 pemeriksaan
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 3. Pencatatan dan Pelaporan Buku Kesehatan Lansia
1 02 xx 16 07 Formulir pencatatan dan pel
1 02 xx 16 07 ATK
1 02 xx 16 07
1 02 xx 16 07 4. Pelayanan rujukan Petugas
HIPERTENSI
1. Melakukan Pendataan
1 02 xx 16 08 8. Hipertensi penderita hipertensi menurut Petugas
wilayah kerja FKTP
1 02 xx 16 08 Penderita Hipertensi
1 02 xx 16 08
2. Melakukan penemuan
kasus Hipertensi untuk
1 02 xx 16 08 seluruh pasien usia >15 Petugas
tahun di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
1 02 xx 16 08
3. Melakukan pelayanan
kesehatan sesuai standar,
berupa edukasi untuk
perubahan gaya hidup (diet
1 02 xx 16 08 seimbang, istirahat yang Petugas
cukup, aktifitas fisik, dan
kelola stress) serta edukasi
kepatuhan minum obat
dan/atau terapi farmakologi
1 02 xx 16 08 Media KIE
1 02 xx 16 08 Obat
1 02 xx 16 08
1 02 xx 16 08 4. Melakukan rujukan ke FKRTL

Petugas
DIABETES MELITUS
1. Melakukan pendataan
9. Diabetes penderita DM menurut
1 02 xx 16 09 Melitus wilayah kerja Fasilitas Petugas
Kesehatan Tingkat Pertama
1 02 xx 16 09 Penderita DM
1 02 xx 16 09
2. Melakukan skrining
penderita DM untuk seluruh Petugas
1 02 xx 16 09 pasien di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
1 02 xx 16 09
3. Melakukan pelayanan
kesehatan sesuai standar,
1 02 xx 16 09 berupa edukasi tentang diet Petugas
makanan dan aktivitas fisik,
serta terapi farmakologi
1 02 xx 16 09 Bahan edukasi
1 02 xx 16 09 Obat
1 02 xx 16 09
4. Melakukan rujukan ke
1 02 xx 16 09 FKRTL untuk pencegahan Petugas
komplikasi
1 02 xx 16 09
5. Penyediaan peralatan
1 02 xx 16 09 Pemeriksaan Kesehatan DM
kesehatan DM
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 6. Penyediaan obat DM Obat DM
1 02 xx 16 09
7. Pencatatan dan
1 02 xx 16 09 Pelaporan
1 02 xx 16 09
1 02 xx 16 09 8. Monitoring dan Evaluasi
Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)
1. Penderita ODGJ berat

menurut data estimasi
1 02 xx 16 10 10. ODGJ wilayah kerja Fasilitas Tenaga Kesehatan
Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
1 02 xx 16 10 Materi KIE
Buku Kerja (ODGJ, Perawat,
1 02 xx 16 10 Kader)
Paket Formulir Pencatatan dan
1 02 xx 16 10 Pelaporan
1 02 xx 16 10
2. Melakukan diagnosis
terduga ODGJ berat dan
1 02 xx 16 10 melakukan penatalaksanaan Dokter
medis
Data riil hasil Diagnosis

1 02 xx 16 10
jumlah ODGJ berat
1 02 xx 16 10
3. Pelaksanaan kunjungan
rumah (KIE Keswa, melatih
perawatan diri, minum obat
Tenaga kesehatan (Dokter
1 02 xx 16 10 sesuai anjuran dokter dan
dan atau perawat)
berkesinambungan,
kegiatan rumah tangga dan
aktivitas bekerja sederhana)
1 02 xx 16 10
4. Melakukan rujukan ke Dokter dan atau perawat
1 02 xx 16 10 FKRTL atau Rumah Sakit Fasilitas Kesehatan Tingkat
Jiwa (RSJ) Pertama (FKTP)
1 02 xx 16 10 Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
1 02 xx 16 10
Data monitoring dan
1 02 xx 16 10 5. Laporan
evaluasi
TB
1 02 xx 16 11 11. TB 1. Pemeriksaan Klinis.

a. Pemeriksaan klinis diluar Petugas
1 02 xx 16 11 gedung
1 02 xx 16 11
b. Pemeriksaan klinis dalam Petugas
1 02 xx 16 11 gedung
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 2. Pemeriksaan Penunjang Alat bahan
1 02 xx 16 11 Pendataan
1 02 xx 16 11 Pemeriksaan
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 Alat pelindung diri
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 3. Edukasi Petugas
1 02 xx 16 11 peserta
1 02 xx 16 11
1 02 xx 16 11 4. Rujukan Alat dan bahan
HIV
1 02 xx 16 12 12. HIV 1. Penentuan sasaran Orang berisiko terinfeksi HIV

1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Jumlah
1 02 xx 16 12 Akses
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 2. Pemetaan penemuan kelom
Petugas
1 02 xx 16 12 Penemuan sasaran
1 02 xx 16 12 Data individu sasaran
1 02 xx 16 12
3. Promosi kesehatan dan

Penyuluhan
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
4. Jejaring Kerja dan

1 02 xx 16 12 Tim / kelompok kerja
Kemitraan
1 02 xx 16 12 Petugas pd jejaring kerja & mi
Reagen dan BMHP,

1 02 xx 16 12 Bahan/Spesimen
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Pelaporan dan komunikasi
1 02 xx 16 12
Petugas Program HIV Dinkes
1 02 xx 16 12 5. Sosialisasi Pencegahan kesehatan
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Materi Sosialisasi
1 02 xx 16 12 Narasumber
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Materi Pencegahan
1 02 xx 16 12
Ibu hamil, penderita TB,
6. Pemeriksaan Deteksi dini penderita IMS, penjaja seks,
1 02 xx 16 12 HIV LSL, transgender, penasun,
dan WBP
1 02 xx 16 12
Kunjungan Ibu hamil,

penderita TB, penderita
IMS, penjaja seks, LSL,
1 02 xx 16 12 1. Pelayanan dalam gedung transgender, penasun, dan
WBP di fasyankes dilayani
sesuai tupoksi, kompetensi,
kewenangan dan penugasan
1 02 xx 16 12
Lokasi sasaran populasi
penjaja seks, LSL,
1 02 xx 16 12 2. Pelayanan luar gedung transgender, penasun, dan
WBP
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
7. Pencatatan dan Pelaporan Petugas pencatatan-analisis-
1 02 xx 16 12 pelaporan
Formulir pencatatan &
pelaporan deteksi dini HIV,
1 02 xx 16 12
kartu penerima layanan
dasar
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 Sistem Informasi
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
Petugas Puskesmas ke
1 02 xx 16 12 8. Monitoring dan Evaluasi desa/lokasi sasaran, jejaring
kerja dan jaringan kerja.
1 02 xx 16 12
Petugas Dinas Kesehatan ke
1 02 xx 16 12 Puskesmas
1 02 xx 16 12
Daftar Tilik Monev HIV &
1 02 xx 16 12 IMS
1 02 xx 16 12 Umpan Balik hasil Monev
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12 9. Peniaian Kinerja SPM Tim / Petugas
1 02 xx 16 12
Kompilasi beban internal
1 02 xx 16 12 dan beban eksternal tingkat
kabupaten kota
Pelaporan Capaian
1 02 xx 16 12 Pelaksanaan Pelayanan
Dasar SPM tiap 3 bulan
1 02 xx 16 12
Ibu hamil dng HIV, penderita
TB dng HIV, penderita IMS
1 02 xx 16 12 10. Rujukan jika diperlukan dgn HIV, populasi kunci dgn
HIV
1 02 xx 16 12
1 02 xx 16 12
Petugas Medis/ ParaMedis/

1 02 xx 16 12 Lainnya
KEBUTUHAN BIAYA PROGRAN STANDART PELAYANAN MINIM
PERHITUNGAN
KOMPONEN Keterangan
ORANG
LOKASI
HARI
FREK
JML
Biaya Transport
Petugas/BBM
Pengadaan Paket Pendataan
Pelayanan Antenatal

lihat sheet sarpras
kehamilan
Bahan habis pakai
Perlengkapan

laboratorium bumil
Pengadaan Tablet Fe (90

tablet)
Pengadaan Paket Imunisasi
Td
Biaya transport
petugas/BBM (Pelayanan
Antenatal)
Pengadaan Set Pemeriksaan diintegrasikan dengan

Kehamilan (Antenatal) layanan dalam gedung
Pengadaan Tablet Fe (90 Terintegrasi dengan paket

pengadaan Tablet Fe
tablet) pelayanan dalam gedung
Pengisian dan pemanfaatan Terintegrasi dengan

Buku KIA pelayanan Antenatal
Jumlah buku sesuai sasaran
Buku KIA bumil
Pengadaan Register Kohort
ibu (Antenatal, bersalin, 1 Paket x Jumlah desa
nifas)
Pengadaan Kartu Ibu 1 Paket x jumlah ibu hamil
Pengadaan formulir kartu

ibu, form pelaporan, dan Formulir
ATK
ATK
Pelayanan Kegawat- (bila diperlukan)

daruratan maternal
Biaya transport
petugas/BBM
(Terintegrasi PIS PK) -
Alat set Obstetri &

Ginekologi
Alat set Set Resusitasi Bayi -
alat set Perawatan Pasca

Persalinan -
Obat -
Bahan habis pakai
Pengadaan formulir -
Dapat Terintegrasi dengan

pengadaan paket buku KIA
pada Pelayanan kesehatan
ibu hamil
(terintegrasi dengan
pengadaan kohort ibu
hamil)
(terintegrasi dengan
pengadaan kohort ibu
hamil)
Sudah terintegrasi dengan
pengadaan ATK ibu hamil
Alat Set Kegawatdaruratan

maternal
Paket operasional rumah

tunggu -
(terintegrasi dng PIS PK) -
Alat set pelayanan bayi baru

lahir
Alat Set Kegawatdaruratan

neonatal
-
1 tube utk 5 pasien -
-
transpot -
Terintegrasi dengan
pengadaan formulir MTBM
pada pelayanan dalam
gedung
Terintegrasi dengan
Pengadaan set pelayanan
bayi lahir (0-6 jam) pada
pelayanan dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan
dalam gedung
Terintegrasi dengan layanan
dalam gedung
Terintegrasi dengan
pada Pelayanan kesehatan
ibu hamil
terintegrasi dengan
pengadaan formulir SIP -
pelaporan lainnya
Pengadaan formulir -
ATK -
Transpot -
Terintegrasi dengan paket

pengadaan Set
kegawatdaruratan neonatal
pada pelayanan kesehatan -
bayi baru lahir dalam
gedung
Transpot -
Biaya Transport Transpot

Petugas/BBM
Pengadaan Formulir Formulir
Pengadaan Set Pemeriksaan Set pemeriksaan anak
Kesehatan Anak
Pengadaan Set Imunisasi Set imunisasi

Pengadaaan SDIDTK KIT Set SDIDKT kit
Pengadaan Formulir DDTK Formulir
Pengadaan Formulir
Kuesioner Pra Skrining Formulir
Perkembangan
Biaya Transport Transpot

Petugas/BBM
terintegrasi dng set
Pengadaan Kit Posyandu - pemeriksaan kesehatan
bahan habis pakai dalam gedung
Perlengkapan kit posyandu
Terintegrasi dengan
Pengadaan Kit Imunisasi - Pengadaan Set Imunisasi
bahan habis pakai pada pelayanan dalam
gedung
Perlengkapan kit imunisasi
Terintegrasi dengan
Pengadaan SDIDTK KIT - Pengadaan SDIDTK dalam
bahan habis pakai
gedung
Terintegrasi dengan
Pengadaan Formulir DDTK pengadaan dalam gedung
Pengadaan Formulir Terintegrasi dengan

Kuesioner Pra Skrining pengadaan dalam gedung
Perkembangan
Terintegrasi dengan
Pengadaan Buku KIA pada Pelayanan Kesehatan
Ibu Hamil
Data Jumlah Balita
Pengadaan Register Kohort Penggandaan

Balita
Pengadaan formulir dan ATK Penggandaan
ATK
Pelayanan kesehatan Transpot

rujukan
Biaya transport Transpot
Biaya transport petugas/ Transpot

BBM
UKS Kit Alat kit UKS
Bahan habis pakai
Pengadaan buku pencatatan Buku Rapor kesehatanku
Buku pemantauan
kesehatan
Kuesioner skrining
Pengadaan formulir rekap di

sekolah/luar sekolah dan di Formulir rekap di sekolah
puskesmas
Formulir rekap di luar

sekolah
Formulir rekap di puskesmas
Pengadaan Formulir
Pengadaan formulir
laporan/rekapitulasi Formulir
Kab/Kota
Pelayanan Skrining Transport

Pengadaan Kit Skrining PTM pengadaan peralatan
Puskesmas
Bahan habis pakai
Semua orang sesuai sasaran
usia 15-59 tahun
Pelayanan Skrining transpot
Pengadaan Kit Pemeriksaan Terintegrasi dengan paket

pengadaan peralatan
IVA Puskesmas
Bahan habis pakai
Data Jumlah sasaran usia
30-50 tahun
Pelayanan Konseling
Pengadaan Media konseling Pengadaan

PTM
Data Jumlah penderita
dengan faktor risiko
Pelayanan kesehatan kasus Transpot

faktor risiko PTM
Data Jumlah Penderita

faktor risiko PTM
Pengadaan Kit peralatan pengadaan peralatan
PTM Puskesmas
Pengadaan paket
pemeriksaan Laboratorium pengadaan peralatan
Puskesmas
Pencatatan dan pelaporan

Data jumlah orang dengan
Faktor Risiko
Pengadaan formulir dan ATK Penggandaan

ATK
Biaya transport
petugas/BBM untuk pendataan sasaran Transpot
usia lanjut

Pengadaan Lansia Kit
Strip uji pemeriksaan kadar Strip uji kolesterol

gula darah dan kolesterol
Strip uji gula darah

Bahan habis pakai lainnya
Perlengkapan
Instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS),
Instrumen Abbreviated
Mental Test (AMT), dan
Instrumen Activity Daily
Living (ADL) dalam paket
instrumen Pengkajian
Paripurna Pasien Geriatri
(P3G)
Biaya transpot/BBM
pengadaan buku pengadaan buku

Pengadaan formulir pengadaan form
ATK ATK
Biaya transport
Transpot
petugas/BBM(1)
Biaya transport petugas/BBM Transport
Data Jumlah penderita data jmh penderita

Hipertensi
Pengadaan Kit Posbindu
PTM sesuai Permenkes yang
berlaku
Pengadaan Formulir Penggandaan
Pelayanan Skrining
Terintegrasi dengan
Pengadaan Tensimeter pengadaan sarana dan
digital prasarana skrining PTM dan
alkes di Puskesmas/ FKTP

Hipertensi
Pelayanan Kesehatan dan

KIE pada penderita
Hipertensi

Hipertensi yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standard
Pengganda-an bahan/ media Pengadaan

KIE

pengadaan obat Puskesmas,
Pengadaan Obat Hipertensi sesuai dengan kebijakan dan
ketentuan yang berlaku di
daerah
Pelayanan rujukan kasus

hipertensi sesuai kriteria Transpot
rujukan
Hipertensi yang dirujuk

petugas/BBM (1)
Data Jumlah penderita DM
Pelayanan Skrining
Terintegrasi dengan
Pengadaan Glucometer pengadaan sarana dan
prasarana skrining PTM
Data Jumlah Penderita DM
Pelayanan Kesehatan dan

KIE pada penderita DM
Penggandaan bahan edukasi Penggandaan

pengadaan obat Puskesmas,
Pengadaan Obat DM, yang tidsesuai dengan kebijakan dan
ketentuan yang berlaku di
daerah
Terintegrasi dengan
Pengadaan Kit Posbindu pengadaan sarana dan
PTM prasarana skrining PTM
Transpot

yang dirujuk
Pengadaan Alat dan Reagen

(Bahan Habis Pakai) Alat
Pemeriksaan Kesehatan DM
Reagen / bahan habis pakai

Pengadaan Obat DM
pengadaan obat Puskesmas
Terintegrasi dengan
pencatatan dan pelaporan
SPM
Terintegrasi dengan
monitoring dan evaluasi
layanan dan mutu SPM
bidang kesehatan lainnya
Pendataan ODGJ berat, Biaya

transport petugas/BBM
Penggandaan materi
Penggandaan buku kerja
Penggandaan Formulir
PPDGJ–III (ICD-10)
ODGJ berat
Biaya transpor
petugas/BBM per
kunjungan rumah
Biaya transpor
petugas/BBM per
Rujukan
Alat Fiksasi tangan dan minimal 2 alat fiksasi per
kaki puskesmas
Teritegrasi dengan laporan

SPM di FKTP
Transpot Transpot
Jasa Pelayanan
Pot dahak bahan habis pakai

Formulir
Kaca Slide bahan habis pakai
Reagen bahan habis pakai
Cartridge Tes cepat bahan habis pakai
molekuler
Mikroskop Alat Kesehatan
Bahan Lab. Lainnya (Oase, bahan habis pakai
oil imersi, dll)
Masker rumah tangga bahan habis pakai
Masker N95 bahan habis pakai
(dapat terintegrasi dengan

Transport program lain)
Cetak Media KIE penggandaan
Konsumsi konsumsi
Formulir rujukan
Ibu hamil Terintegrasi

Populasi kunci
Pasien IMS dan TBC
WBP
Biaya transport transpot

petugas/BBM
Pelayanan pasif /aktif
KTP/NIK Penggadaan
Pengadaan kartu penerima
pelayanan dasar SPM
Kesehatan
Penyiapan, penyusunan dan

Pengadaan media KIE, Penggandaan
termasuk koneksi internet
Biaya transport petugas/ Transpot

BBM dan honor
Honor
Penyiapan Jejaring kerja,

jaringan kerja dan mitra Terintegrasi
kerja
Peningkatan kapasitas
petugas pada jejaring kerja Transpot
dan mitra
Biaya transport
petugas/BBM
Rujukan Bahan/Spesimen Reagen

Bahan Habis Pakai
Komunikasi dan koneksi dapat terintegrasi
internet
Transport + uang harian Transport

Uang Harian
Penyiapan, penyusunan dan
penggandaan materi Penggandaan
sosialisasi pencegahan
Honor dan transport Transport
Honor
bahan habis pakai Bahan habis pakai
pencegahan
Data penerima layanan
(Nomor KTP/NIK, komputer, Terintegrasi
formulir penerima layanan)
Data jumlah ibu hamil,

pasien TB, pasien IMS,
penjaja seks, LSL, Terintegrasi
transgender, penasun, dan
WBP
Petugas Medis, Paramedis

Petugas Laboratorium, Terintegrasi
Petugas pendukung
Pengadaan paket deteksi

dini HIV (tes cepat HIV jumlah sasaran
(RDT)) sesuai kebutuhan
Lokasi sasaran populasi

kunci dan lapas/rutan dalam Terintegrasi
wilayah
Petugas Medis, Paramedis

Petugas Laboratorium, Transpot
Petugas pendukung
Honor
Paket full day
Pengadaan paket deteksi
dini HIV (tes cepat HIV Terintegrasi
(RDT)) sesuai kebutuhan
Berbasis NIK terintegrasi
Pengadaan ATK dan ATK

Fotokopi/komputer
Fotocopy/komputer
Paket perangkat lunak dan
perangkat keras jaringan Paket Perangkat Lunak
internet
Jaringan Internet
Uang Harian
Uang Harian
Penggandaan Daftar Tilik Formulir
Monev HIV & IMS
Laporan dalam bentuk
elektronik dan laporan
tertulis
Transport + uang harian Transpot

uang harian
Biaya rapat
Pembuatan laporan capaian
Petugas Medis, Paramedis,

Petugas Laboratorium,
Petugas pendukung
Pengadaan Pemeriksaan lain

yang diperlukan
Pengadaan buku saku bagi

Odha
Refreshing/Sosialisasi/Orien
tasi/OJT (on job training)
kompetensi, kewenangan
dan penugasan bila
diperlukan
ANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN
SUMBER PEMB
VOLUME
SATUAN
SATUAN JUMLAH DANA
BIAYA (Rp) DAK Non
DAK Fisik
Fisik
- -
- -
#REF! 36,400,000.0 -
#REF! - -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - - -
-
#REF! - - -
-
-
#REF! - - -
#REF! - - -
#REF! - - -
#REF! - - -
#REF! - - -
#REF! - - -
-
-
-
-
-
-
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
#REF! - -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
- -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- PK 100,000 - -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
SUMBER PEMBIAYAAN
APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,

Catatan
PAD DAU DBH Agency sebutkan
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
HASIL KINERJA PADA TAHUN SEBELUMNYA
Hasil Pencapaian Kegiatan

Data
Sasaran Deskripsi tersedia/tidak
2018
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan antenatal sesuai standar di 50
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
Ibu Hamil kurun waktu satu tahun
Jumlah ibu hamil yang dapat ANC sesuai 42

standar
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan

pelayanan persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Ibu Bersalin kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah ibu bersalin mendapatkan pelayanan

persalinan sesuai standar
Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang

mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar dalam kurun
waktu satu tahun
Bayi baru lahir
Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
mendapatkan layanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang

mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
Standar + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Balita standar + Balita usia 36-59 bulan
mendapakan pelayanan sesuai standar
Balita
Jumlah bayi usia 0-59 bulan yang mendapat

pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah anak usia pendidikan dasar yang

mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
tahun ajaran
Pendidikan dasar
jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1
sampai kelas 9 di satuan pendidikan dasar
yang mendapat pelayanan screening
kesehatan dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota

yang mendapat pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Usia Produktif
Jumlah warga negara usia (15-59 tahun)
mendapatkan pelayanan skreening
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu
1 tahun
Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun

di dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam
Usia Lanjut
Jumlah warganegara berusia 60 tahun ke atas
yang mendapatkan skreening kesehatan
sesuai standar minimal 1x dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun

di dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
Hipertensi
Jumlah penderita hipertensi yang

standar dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15
tahun di dalam wilayah kerjanya yang
standar dalam kurun waktu satu tahun
Diabetes Melitus
Jumlah Penyandang DM yang mendapatkan

kurun waktu 1 tahun
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota

yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
ODGJ sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah ODGJ berat yang mendapat pelkes

jiwa sesuai standar
Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan

pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu
TB satu tahun
Jumlah orang terduga TBC dapat pelayanan
TB sesuai standar
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV

yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
HIV dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV
mendapatkan pelayanan sesuai standar
Bagian ini di isi pada tahun depan, yaitu pada
Tujuannya untuk memantau hasil pencapaian
Hasil capian data ini yang akan digunakan seb
sil Pencapaian Kegiatan Tahun Sebelumnya Hasil pencapa
20
2019 2020
Jan Feb Mar Apr
53 54 Target 5 5 5 5
44 - Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
- Target - - - -
- Realisasi
ahun depan, yaitu pada saat implementasi program SPM.
mantau hasil pencapaian layanan SPM setiap bulannya.
ang akan digunakan sebagai bahan laporan penyusunan SPM
Hasil pencapaian per bulan

Total
2020
May Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
5 5 5 5 5 5 5 5
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
-
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
-
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -

Data Costing PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Costing PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : Aceh

Kab/kota : Aceh Besar

2 Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam

3 Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam

11 Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja Kab/Kota dalam

Bak Instrumen bertutup kecil 1 buah - -

Pengukur panjang bayi 1 buah - -

handuk bersih 1 buah - -

Balonsungkupdengankatup PEEP 1 buah - -

Vaksin Carrier 1 unit - -

Botol susu bertutup tanpa dot plastik 1 buah

Kertas Origami putih 20 lembar - -

Kartu bertuliskan "Untuk stimulasi dan

(setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

7. Tempat pembuangan kapas - -

Kit Posbindu PTM a. Tas Kit 2 buah - -

a. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa

a. Tas Kit 2 buah - -

a. Tas Kit 2 buah - -

a. Alat fiksasi fisik untuk tangan dan kaki

DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,

jumlah minimal standar per

DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,

Vaksin Td pengisian dibagian SPM jika diperlukan

Sarung tangan bersih 2 pasang - -

Laringeal Mask Airway (LMA) 1 buah

Spuit 1 cc Sesuai Kebutuhan - -

Alat Suntik sekali pakai 1 ml sesuai kebutuhan - -

Benang wol merah 1 buah - -

1. Gluco Test strip - -

b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box - -

1. Sudip lidah / spatel tongue kayu - -

Strip Uji Glucose pengisian dibagian SPM jika diperlukan

1. Gluco Test strip - -

No Sasaran Jenis Alat DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor

Tas kanvas tempat kit 1 buah - -

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal

Target yang akan dibiayai

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan

Target yang akan dibiayai

3 Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan

Target yang akan dibiayai

Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat Pelayanan

5 Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat

Target yang akan dibiayai

6 Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang mendapat

Target yang akan dibiayai

Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang

Target yang akan dibiayai

8 Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di dalam

Target yang akan dibiayai

Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di

Target yang akan dibiayai

Target yang akan dibiayai

Target yang akan dibiayai

12 Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang

Secara otomatis pada bagian merah akan terisi (berisi

Bila angka absolut target 100% telah ada, maka di

100 100 100 100 100 54 55 57 58

100 100 100 100 100 - - - -

100 100 100 100 100 - - - -

100 100 100 100 100 - - - -

100 100 100 100 100 - - - -