Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Ns. Annisa Fitriani Nasution, S.Kep
Tempat, Tgl Lahir : Sinonoan, 12 September 1993
Universitas : Universitas Andalas/ Perawat
Tanggal Lulus UKOM : 19 April 2018
Alamat : Jln. St.Sp.Mulia Gg. Sepakat No.22, Kel. Bonan Dolok,
Kec. Psp Utara, Padangsidempuan,Sumut.
No. Hp : 082367258855

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama : Ns. Seri Mulyanti, S.Kep


Tempat, Tgl Lahir : Padang Tarok, 10 Maret 1994
Asal Universitas : Universitas Andalas/ Perawat
Alamat :Jl Pisang gg seberang air rt 003 rw 001 Kel. Pisang
Kec. Pauh
No. Hp : 082391576349

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk MENGAMBIL SURAT


TANDA REGISTRASI, di POLTEKKES Padang untuk digunakan sesuai keperluan
PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidempuan, 4 September 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Seri Mulyanti Annisa Fitriani Nasution

Anda mungkin juga menyukai