BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Umum Tuberkulosis Paru

1. Defenisi tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan

oleh kuman mycobacterium tuberkulosis. Terdapat beberapa

spesies mycobacterium antara lain :M.tuberkulosis, M.africanum,

M.bovis, M.leprae dsb.Yang dikenal juga dengan bakteri tahan

asam (BTA). Kelompok bakteri mycobacterium, selain

mycobacterium tuberkulosis yang bisa menimbulkan pada saluran

nafasdikenal sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than

Tuberkulosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan

diagnosisdan pengobatan TBC.(Kemenkes RI, 2018)

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan oleh

bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Bakteri ini mampu hidup

selama berbulan-bulan di tempat yang sejuk dan gelap, terutama

ditempat yang lembab. Kuman TB dapat menimbulkan infeksi pada

paru-paru sehingga disebut TB paru. Selain menginfeksi paru,

kuman TB bisa masuk ke pembuluh darah dan menyebar ke

seluruh tubuh. Penyebaran ini menimbulkan penyakit TB di bagian

tubuh yang lain, seperti tulang, sendi, selaput otak, kelenjar getah

6
 7

bening, dan lainnya. Penyakit TB di luar paru disebut TB

extrapulmoner.(Carolus, 2017)

2. Epidimiologi

a. TB paru (mortalitas) tetapi juga karena keunikannya mencakup

pula, prevalensi dan insidensi penyakit tersebut yang timbul dari

populasi yang terinfeksi,serta rata-rata yang tertular penyakit TB

paru oleh seorang penderita TB paru menular (Roy,

2007)(Masriadi, 2012)

b. Pengetahuan tentang berapa besarnya frekuensi, distribusi dan

determinan yang ada menurut umur, jenis kelamin, suku bangsa

dan letak daerah memberi pengetahuan tentang keadaan

penyakit TB diwilayah tertentu. Diperkirakan dengan

mengetahui besarnya prevalensi,distribusi dan determinan dari

TB paru masyarakat. Besarnya permasalahan TB paru tersebut,

dapat ditentukan prioritas dan strategi yang harus dilaksanakan

pada program pemberantasan penyakit TB (Aswar,

2008;Soewarta, 2006)(Masriadi, 2012)

c. Parameter yang digunakan dalam epidemiologi TB paru ada

empat yang penting, yaitu;

1) Angka insidensi penderita TB paru, yaitu banyaknya kasus

baru TB pada populasi tertentu dalam satu tahun per

100.000 penduduk.
 8

2) Angka prevalensi penderita TB paru, yaitu banyaknya kasus

TB paru lama dan baru yang ditemukan pada populasi

tertentu, biasanya dinyatakan pasif dengan mikroskopik

dalam jangka waktu tertentu, biasanya di nyatkan pasif

dalam mikroskopik dalam jangka waktu tertentu.

3) ART yaitu suatu probabilitas/kemungkinan seseorang yang

belum pernah terinfeksi TB paru akan terinfeksi oleh kuman

tersebut dalam satu tahun.

4) Angka moetalitas karena TB paru, yaitu banyaknya kematian

karena TB paru pada populasi tertentu dalam satu tahun per

100.000 penduduk (Masriadi, 2012)

d. Insidensi dan mortalitas TB paru merupakan parameter yang

baik untu menggambarkan epidemiologi TB paru. Surveilans

yang tidak adekuat di berbagai Negara, tidak mungkin untuk

menunjukkan data insideni dan mortalitas TB yang sebenarnya.

Beberapa parameter epidemiolog secara tidak langsung

digunakan yaitu ARTI, perkiraan insidensi BTA (+), jumlah dan

pencatatan kasus TB paru, perkiraan cakupan populasi

dibandingkan dengan pelayanan kesehatan, dan perkiraan

kasus fatal pada BTA (+) dan bentuk lain TB paru. Styblo

melakukan penelitian terhadap 19.000 orang mendapatkan

bahwa kematian karena TB paru: insidensi BTA (+): prevalensi

BTA(+)= 1 : 2 : 4 (Depkes, 2006). Diperkirakan untuk setiap 1%

 9

ARTI, mencakup 50 kasus BTA (+) per 100.000 penduduk

(Masriadi, 2012)

e. Epidemiologi TB di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir

telah mencerminkan kecenderungan sosial dan kesehatan

lainnya. Pada tahun 1970-an dan 1980-an, kemoterapi efektif

dan identifikasi kasus efektif (serta kecenderugan penurunan

pada angka kejadian TB) memberi kesan bahwa

pemberantasan penyakit di Amerika Serikat merupakan tujuan

yang dapat dicapai. Beberapa kekuatan eksternal digabungkan

untuk meningkatkan insiden TB dan menjadikannya lebih sulit

untuk mengontrol. Pertama, munculnya HIV/AIDS menciptakan

populasi pasien potensial yang luar biasa rentang terhadap

penyakit. Kedua, peningkatan besar-besaran dalam populasi

imigran yang terinfeksi dari Asia dan Amerika latin

meningkatkan insiden dan prevalensi. Imigran, bersama dengan

peningkatan jumlah pasien dengan TB yang tidak patuh dengan

obat-obatan, menciptakan suatu reservoir organisme TB yang

resisten terhadap obat-obatan lini pertama dan beberapa obat-

obatan lini kedua. Saat ini, TB banyak ditemukan di antara

orang miskin, gelandangan, dan penjara. Individu ini memiliki

sumber daya terbatas untuk perjalanan terapi yang panjang

yang diperlukan untuk penyembuhan. Kepatuhan yang

intermiten dan/atau tidak patuh menyebabkan perkembangan

 10

strein resisten dan sumber penularan yang persisten. Penuh

sesaknya lembaga permasyarakatan, dan tempat perlindungan

tunawisma memperbesar resiko penyebaran. Imigrasi ekstra

legal meminta proses penyaringan yang dirancang untuk

mendiagnosis dan mengobati TB pada imigran legal.

Selanjutnya, imigran ekstra legal memiliki akses terbatas untuk

perawatan medis, dan khawati bahwa diagnosis TB akan

menyebabkan deportasi, mendorong penghindaran aktif

pengobatan. Penyakit HIV merusak fungsi imunitas seluler yang

diperlukan untuk mencegah reaktivasi TB dan tingkat reakvifasi

antara HIV positif, pasien PPD positif dapat setinggi 7-10 % per

tahun. TB juga cenderung terjadi pada sub kelompok pasien

HIV + dari kelompok sosial ekonomi rendah, menambah resiko

lebih jauh. Kelompok resiko lainnya mencakup pasien dengan

steroid, pada bentuk-bentuk keganasan tertentu, dan pasien

yang menerima antagonis faktor nekrosis tumor (TNF)(Ringel

MD, 2012)

3. Patogenesis

Patogenesis TB telah dipahami setelah beberapa dekade. Basil

tuberkulosis yang terhirup dan terserang pada alveoli. Seringkali,

organisme ini dengan segera hancur, tanpa gejala sisa kekebalan

dan patologis lebih lanjut. Jika organisme tidak hancur, mereka

berkembang biak dan melukai dan menghancurkan jaringan

 11

alveolus sekitarnya. Hal ini pada gilirannya menghasilkan sitokin

dan faktor kemotaktik yang menarik makrofag, neutrofil, dan

monosit. Biasanya, pertumbuhan organisme akan diperiksa sekali

ada respons imunitas seluler yang adekuat (imunitas bermedia

seluler,CMI), yang terjadi dalam 2-6 minggu. Sel dan bakteri

membentuk sebuah nodul, sebuah granuloma yang mengandung

basil TB, yang disebut sebagai suatu tuberkulosis. Pada titik ini,

tergantung pada factor pejamu dan virulensi dari strain, beberapa

hasil akhir yang berbeda dapat dicapai. Pertama, jika tidak ada lagi

pertumbuhan,tuberkulosismerupakansatu-satunya tempat penyakit,

dan organisme pertahan pada stadium laten. Kedua, jika ada

pertumbuhan lebih lanjut, basil memasuki kelenjar limfe dan

menginfeksi kelenjar getah bening hilus, menyebabkan

limfadenopati. Tuberkulosis maupun kelenjar getah bening

mengalami klasifikasi, sebagai konsekuensi jangka panjang proses

jaringan paru dan penahanan. Gabungan tuberkulosis parifel dan

kelenjar limfe hilus yang membesar dan mengalami klasifikasi

disebut kompleks Ghon. Sebagian besar infeksi yang berkembang

sampai titik ini biasanya menunda pemeriksaan, meciptakan infeksi

laten. Sebagian kecil pasien mengalami penyakit primer progresif di

paru, dan sangat sedikit pasien (sering kali kekebalan ditekan

melalui satu mekanisme atau hal lainnya) mengalami penyebaran

hematogen, dengan produksi tuberkulosis yang tak terhitung

 12

diseluruh tubuh. Keadaan ini disebut tuberkulosis milier dan

berhubungan dengan mortalitas yang sangat tinggi pasien yang

memiliki respons CMI sukses akan mencerminkan memori

imunologi infeksi dengan tes mantoux positif. Tes ini terdiri dari

suntikan protein TB intradermal steril dan mengamati tanda-tanda

respon kekebalan, indurasi dari tempat suntikan 48-72 jam setelah

suntikan. Tes mauntox adalah tes andalan tes paparan, yang

tercakup dalam rincian lebih besar pada bagian pengobatan dan

pencegahan dibawah ini. Infeksi laten tidak selalu tetap laten.

Sekitar 10% dari pasien akan mengaktifkan kembali infeksi laten

mereka dalam 3 tahun pertama setelah infeksi, berlanjut menjadi

infeksi nekrotik destruktif dengan gejala konstitusi yang menonjol.

Kerusakan jaringan terlihat sebagai efek dari organisme dan

respons kekebalan pejamu. Sekelompok tambahan pasien akan

terus berlangsung untuk dikemudian hari mengaktifkan kembali

dekade setelah paparan, karena usia, pengobatan, atau penyakit

kambuhan mengubah keseimbangan diantara pejamu dan

organisme(Ringel MD, 2012)

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi adalah :

a) Harus ada sumber infeksi :

1) Penderita dengan kasus terbuka

2) Hewan yang menderita TB (walaupun jarang ada)

b) Jumlah basil sebagai penyebab infeksi harus cukup

 13

c) Virulensi yang tinggi dari basil TB

d) Daya tahan tubuh yang menurun memungkinkan basil

berkembang biak dan keadaan ini menyebabkan timbulnya

penyakit TB paru (Alsagaff dan Mukty, 2010)

Ada beberapa faktor yang menyebabkan penurunan daya tahan

tubuh tentukan oleh :

a) Faktor genetika : merupakan sifat bawaan yang

diturunkan sehingga seseorang muda menderita TB

dibandingkan dengan orang lain.

b) Faktor faali : umur

c) Faktor lingkungan : nutrisi, perumahan, pekerjaan

d) Bahan toksik : alcohol, rokok, kortikisteroid,obat-obatan

e) Faktor imunologis : infeksi primer, vaksinasi BCG

f) Keadaan/penyakit yang memudahkan infeksi: diabetes

mellitus, pneumoconiosis, keganasan, parsial

gastrektomi, morbili

g) Faktor psikologis

Penurunan awal TB paru menahun berupa satu atau

lebih pneumonia lobuler yang juga disebut focus dari

“Assmann “. Fokus ini mengambil tempat di daerah sub-

klavikula yang sesuai dengan daerahposterolateral

segmen superior dari lobus inferior, walaupun lokalisasi

ini lebih jarang dijumpai (Alsagaff dan Mukty, 2010)

 14

4. Cara Penularan

Pada umumnya penularan tuberkulosis terjadi secara

langsung ketika sedang berhadap-hadapan dengan penderita, yaitu

melalui ludah dan dahak yang keluar dari batuk dan hembusan

nafas penderita. Secara tidak langsung dapat juga melalui alat

makanan dan minuman yang mengandung kuman tuberkulosis.

Tuberkulosis juga bisa bertahan dan menyebar. Lamanya dari

terkumpulnya kuman sampai timbulnya gejala penyakit dari yang

berbulan-bulan sampai tahunan membuat penyakit ini digolongkan

penyakit kronis (Andareto, 2015).

Terdapat 4 tahapan perjalanan alamiah penyakit. Tahapan

tersebut meliputi tahapan paparan, infeksi, menderita sakit, dan

meninggal dunia. (Kemenkes RI, 2014)

Gambar 2.1 Siklus Penularan Bakteri Tuberkulosis

 15

a. Paparan

Peluang peningkatan paparan terkait dengan jumlah kasus

menular di masyarakat, peluang kontak dengan kasus menular,

tingkat daya tular dahak sumber penularan, intensitas batuk sumber

penularan, lamanya waktu kontak dengan sumber penularan, dan

faktor lingkungan yang meliputi konsentrasi kuman diudara

(ventilasi, sinar ultraviolet, penyaringan adalah factor yang dapat

menurunkan konsentrasi).

b. Infeksi

1) Reaksi Imunologi (Lokal)

Kuman Tuberkulosis memasuki alveoli dan ditangkap oleh

makrofag dan kemudian berlangsung reaksi antigen-antibody.

2) Lesi

mumnya sembuh total namun dapat saja kuman tetap hidup

dalam lesi tersebut (dormant)dan suatu saat dapat aktif kembali.

3) Penyebaran melalui aliran darah atau getah bening dapat terjadi

sebelum penyembuhan lesi

c. Sakit Tuberkulosis (TB)

Faktor resiko untuk menjadi sakit tuberkulosis adalah tergantung

dari: Konsentrasi / jumlah kuman yang terhirup, lamanya waktu

sejak terinfeksi, usia seseorang yang terinfeksi, tingkat daya tahan

tubuh seseorang.
 16

d. Meninggal Dunia

Faktor resiko kematian karena tuberkulosis terjadi karena akibat

dari keterlambatan diagnosis, adanya kondisi kesehatan awal yang

buruk atau penyakit penyerta. Pasien Tuberkulosis tanpa

pengobatan, 50% akan meninggal dan resiko ini meningkat pada

pasien dengan HIV positif.

5. Gejala Klinis

Untuk mengetahui tentang penderita tuberkulosis dengan

baik harus dikenalitanda dan gejalanya.Seseorang ditetapkan

sebagai tersangka penderita tuerkulosis paru apabila ditemukan

gejala klinis utama (cardina symptom) padirinya (Widoyono, 2011).

Gambar 2.2 Gejala dan Tanda Tubekulosis

Dengan strategi yang baru DOTS (Directly Observed

Treatment Shortcourse), gejala utamanya adalah batuk berdahak

secara terus-menerus selama 3 minggu atau lebih. Berdasarkan

 17

keluhan tersebut, seseorang sudah dapat ditetapkan sebagai

tersangka.Gejala lainnya adalah gejala tambahan.Dahak penderita

harus diperiksa dengan pemeriksaan mikroskopik (Widoyono,

2011).

6. Diagnosa Penyakit Tuberkulosis

a) Pemeriksaan dahak mikroskopik langsung

Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan

dengan mengumpulkan 3 contoh uji dahak yang dikumpulkan

dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak

Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). (Kemenkes RI, 2014).

b) Pemeriksaan Biakan

Pemeriksaan biakan untuk identifikasi Mycobacterium

tuberkulosis dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis pasti

Tuberkulosis pada pasien tertentu, misal:Pasien TB anak,

pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis

langsung BTA negatif.

Pemeriksaan tersebut dilakukan disarana laboratorium yang

terpantau mutunya.Apabila dimungkinkan pemeriksaan dengan

menggunakan tes cepat yang direkomendasikan WHO maka

untuk memastikan diagnosis dianjurkan untuk memanfaatkan

tes cepat tersebut (Kemenkes RI, 2014).

c) Rontgen Paru-Paru, CT Scan Atau MRI

 18

Foto toraks yang normal ditemukan hanya pada 5%

penderita tuberkulosis paru post primer, sedangkan 95%

sisanya memperlihatkan kelainan. Pada kasus tuberkulosis

paru, foto toraks 10 dapat memperlihatkan minimal 1 dari 3 pola

kelainan radiologi yaitu kelainan di apeks, ditemukan kavitas

atau ditemukannya nodul retikuler dengan sensitivitas 86% dan

spesifitas 83%. Apabila tidak ditemukan satupun dari ketiga

gambaran diatas maka kemungkinan tuberkulosis dapat

disingkirkan (Reny dan Aziza, 2012)

7. Cara pencegahan

Cara pencegahan penyakit TB yaitu:

a) Menemukan semua penderita TB dan berikan segera

pengobatan yang tepat. Sediakan fasilitas untuk penemuan dan

pengobatan penderita.

b) Tersediannya fasilitas medis yang memadai seperti laboratorium

dan alat rontgen agar dapat melakukan diagnosis dini terhadap

penderita, kontak dan tersangka. Sediakan juga fasilitas

pengobatan terhadap penderita dengan risiko tinggi terinfeksi,

sediakan fasilitas tempat tidur untuk mereka yang perlu

mendapatkan perawatan. Daerah dengan indensi penyakit yang

tinggi pemeriksaannya sputum baik langsung secara

mikroskopis maupun dengan kultur jika memungkinkan segera

dilakukan terhadap penderita yang datang memeriksakan diri

 19

difasilitas kesehatan karena adanya keluhan sakit di dada.

Biasanya hasil pemeriksaannya mempunyai nilai diagnosis yang

tinggi.

c) Penyuluhan secara intensif dan rutin kepada masyarakat

tentang cara penularan dan pemberantasan serta manfaat

pencegahan diagnosis dini.

d) Mengurangi peningkatan kondisi sosial yang mempertinggi

risiko terjadinya infeksi misalnya kepadatan hunian.

e) Program pemberantasan TB harus ada di seluruh fasilitas

kesehatan dan difasilitasi dimana penderita HIV/ penderita

imunosupresi lainnya ditangani (seperti di Rumah Sakit, tempat

rehabilitasi, pemakai napza, panti asuhan anak terlantar).

f) Pemberian INH sebagai pengobatan preventif memberikan hasil

yang cukup efektif untuk mencegah progresivitas infeksi TB

laten menjadi TB klinis. Berbagai penelitian yang telah dilakukan

terhadap orang dewasa yang menderita infeksi HIV terbukti

bahwa pemberian rejimen alternatif seperti pemberian rifampin

dan pyrazinamide jangka pendek ternyata cukup efektif.

Pemberian terapi preventif merupakan prosedur rutin yang

harus dilakukan terhadap penderita HIV/AIDS usia di bawah 35

tahun. Apabila mau melakukan terapi preventif, pertama kali

harus diketahui terlebih dahulu bahwa yang bersangkutan tidak

 20

menderita TB aktif, terutama pada orang-orang dengan

imunokompromais seperti pada penderita HIV/AIDS.

g) Tersedianya fasilitas perawatan penderita dan fasilitas

pelayanan diluar institusi untuk penderita yang mendapatkan

pengobatan dengan sistem (DOPT/DOTS) dan sediakan juga

fasilitas pemeriksaan dan pengobatan preventif untuk kontak.

h) Melakukan upaya terhadap mereka yang diketahui terkena

infeksi HIV dengan tes Mantoux menggunakan PPD kekuatan

sedang. Jika tes mantouxnya positif ( indurasi ± 50mm ) maka

segera diberikan pengobatan profilaktik, dengan catatan bahwa

yang bersangkutan tidak menderita TB aktif harus dilakukan

pemeriksaan dan dilakukan konseling jika fasilitas untuk itu

tersedia.

i) Melakukan imunisasi BCG di AS secara rutin terhadap mereka

yang memiliki risiko tinggi tertular TB paru dan HIV dilakukan tes

tuberkulin secara selektif dengan tujuan untuk menemukan

penderita. Mereka yang dianggap mempunyai risiko tinggi ini

seperti petugas kesehatan, bayi yang lahir dari daerah risiko

tinggi, kelompok risiko tinggi yang terinfeksi HIV seperti pada

pemakai napza suntik. Pada kelompok masyarakat dimana TB

masih ada, perlu dilakukan tes tuberkulin secara sistematis

untuk mengetahui kecenderungan insidensi penyakit.

Pemeriksaan radiologi diperlukan apabila ditemukan gejala

 21

klinis TB namun hasil pemeriksaan bakteriologisnya negatif.

Imunisasi BCG dapat mengacaukan interpretasi tes tuberkulin

yang dilakukan kemudian pada anak-anak dan orang dewasa.

Namun reaksi akibat imunisasi BCG terhadap tes tubekulin

positif kuat maka dapat diambil kesimpulan bahwa yang

bersangkutan menderita infeksi TB.

j) Pemberian imunisasi BCG terhadap mereka yang tidak

terinfeksi TB (tes tuberkulin negatif), lebih dari 90% akan

memberikan hasil tes tuberkulin positif. Proteksi yang diberikan

karena pemberian imunisasi BCG berbeda satu sama lain dari

berbagai penelitian, hal ini kemungkinan dipengaruhi oleh

karakteristik penduduk, kualitas vaksin, strain dari vaksin BCG

yang memberikan perlindungan sampai 20 tahun di wilayah

dengan insidens TB tinggi, sedangkan hasil penelitian lain

menunjukkan BCG sama sekali tidak memberikan perlindungan

(Desain penelitian yang dipakai adalah “controlled trials”).

Sedangkan pada penelitian dengan menggunakan desain

“case-control” imunisasi BCG secara konsisten memberikan

perlindungan terhadap terjadinya meningitis TB dan TB miliair

pada anak usia di bawah 5 tahun.

k) Mengeleminasi terhadap ternak sapi yang menderita TB

bovinum dengan cara menyembelih sapi-sapi yang tes

tuberkulinnya positif. Susu dipasteurisasi sebelum dikonsumsi.

 22

lakukan upaya pencegahan terjadinya silicosis pada pekerja

pabrik dan tambang.(Masriadi, 2017)

8. Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah:

a) Menyembuhkan pasien dengan gangguan seminimal mungkin

dalam hidupnya.

b) Mencegah kematian pada pasien yang sangat sakit berat.

c) Mencegah kerusakan paru lebih luas dan komplikasi yang

terkait.

d) Mencegah kambuhnya penyakit.

e) Mencegah kuman TB menjadi resisten.

f) Melindungi keluarga dan masyarakat penderita tehadap

infeksi.(crofton, 2002)

a) Obat anti tuberkulosis

Galur Mycobacteria tuberkulosis yang resisten terhadap

agen tertentu muncul selama pengobatan dengan satu obat

tunggal.Oleh sebab itu, terapi multiobat digunakan ketika

mengobati tuberkulosis dengan tujuan untuk memperlambat atau

mencegah kemunculan galur yang resisten.Isoniazid, rifampin (atau

rifabutin atau rifapentine), ethambutol, dan pyrazinamide adalah

obat-obat utama atau disebut sebagai “lini pertama” karena

manfaat dan derajat toksisitasnya dapat diterima.Sejumlah obat

streptomycin, para-aminosalicylic acid, ethionamide, cycloseerine,

 23

capreomycin, fluoroquinolone, dan macrolide, dianggap sebagai

obat lini kedua, toksisitas dari obat ini sering kali lebih serius

(Livina, 2016).

Program pengobatan Tuberkulosis dibagi menjadi dua fase

yakni fase bakterial awal (inisial) selama 2-3 bulan dan fase

sterilisasi (lanjutan) selama 1-7 bulan.Panduan Obat Anti

Tuberkulosis yang digunakan di Indonesia terdiri dari golongan

pengelompokkan obat. (Wardhani, 2014)

1) Golongan 1 lini 1: isoniazid (H), Ethambutol (E), Pirazinamid (Z),

Rifamficin (R), Streptomisin (S).

2) Golongan 2 lini 2 : Kanamisin (Km), Aminikasin (Am),

Capreomycin.

3) Golongan 3, golongan Floroquinonlone: Ofloxacin (Ofx),

Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx).

4) Golongan 4, obat bakteriostatik lini 2: Etionamid, Prothionamid,

Sikloseri, Para amini salisilat, Terizidon.

5) Golongan 5, obat yang belum terbukti efikasinya dan tidak

direkomendasikan oleh WHO: Clofazim, Linezolid, Amoksisilin-

klavulanat, Tioacetazon, Clarithromycin, Impipenen.

 24

Dosis yang direomendasikan

Jenis OAT Sifat (mg/kg)

Harian 3x Seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12)

Pyrazinamide (Z) Bakterisid 25 (20-30) 35 (30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15 (12-18)

Ethambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20) 30 (20-35)

Tabel 2.1 Jenis, Sifat dan Dosis OAT

(Depkes RI, 2010)

Pengobatan Tuberkulosis dibagi menjadi:

1) Tahap awal (Intensif)

Pada tahap intensif pasien mendapat obat setiap hari dan perlu

diawasi secara langsung oleh seorang pengawas menelan obat

untuk mencegah terjadinya resistensi.Bila pengobatan tahap

intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2

minggu.Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA

negatif (konversi) dalam 2 bulan.

2) Tahap lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,

namun dalam jangka waktu yang lama.Tahap lanjutan penting

 25

untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah

terjadinya kambuh (Rian, 2010).

WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberkulosis

and Lung Disease) merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu:

1) Kategori I: 2(HRZE)/4(HR)3

Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R),

Pirazinamid (Z), dan Etambutol (E).Obat-obat tersebut diberikan

setiap hari selama 2 bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan

dengan tahap lanjutan yang terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin

(R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan 4(HR)3.

Obat ini diberikan untuk: Penderita baru TBC paru BTA positif,

penderita TBC paru BTA positif rontgen positif yang “sakit

berat”, penderita TBC ekstra paru berat.

2) Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2

bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan

Etambutol (E) dan suntikan Streptomisin setiap hari. Dilanjutkan

1 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),

dan Etambutol (E) setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan

tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga

kali dalam seminggu. Obat ini diberikan untuk: Penderita

kambuh (relaps), penderita gagal (failure), penderita dengan

pengobatan setelah lalai (after default).

 26

3) Kategori 3: 2HRZ/4H3R3

Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2

bulan (2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR

selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat ini

diberikan untuk: Penderita baru BTA positif dan rontgen positif

sakit ringan, penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar

limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral, TBC kulit,

TBC tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar

adrenal.

4) OAT sisipan (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan

ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA

positif, diberikan sisipan (HRZE), setiap hari selama 1 bulan

(Kemenkes RI, 2014: 37-38).

b) Efek Samping Dari Obat Anti Tuberkulosis

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa

mengalami efek samping OAT yang berarti.Namun, beberapa

pasien dapat saja mengalami efek samping yang merugikan atau

berat.Guna mengetahui terjadinya efek samping OAT, sangat

penting untuk memantau kondisi klinis pasien selama masa

pengobatan sehingga efek samping berat dapat segera diketahui

 27

dan ditatalaksana secara tepat.Pemeriksaan laboratorium secara

rutin tidak diperlukan (Kemenkes RI, 2014: 35).

B. Tinjaun Umum Tentang Ginjal

1. Definisi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang terpenting dalam

mempertahankan homeostasis cairan tubuh. Setiap ginjal

mempunyai panjang 11,25 cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2,5 cm.

Bentuk ginjal seperti kacang, sisi dalam menghadap kevertebra

torakalis, sisi permukaannya cembung, dan di atas setiap ginjal

terdapat sebuah kelenjar suprarenal.(syaifuddin.M dkk, 2006)

Penyakit ginjal mencakup berbagai penyakit dan gangguan

yang mempengaruhi ginjal.Sebagian besar penyakit ginjal

menyerang unit penyaring ginjal, nefron, dan merusak

kemampuannya untuk menghilangkan limbah dan kelebihan cairan.

Ginjal memiliki peran penting untuk mempertahankan

stabilitas volume, komposisi elektrolit, dan osmolaritas cairan

ekstraseluler.Salah satu fungsi penting ginjal lainnya adalah untuk

mengekskresikan produk-produk akhir atau sisa metabolisme

tubuh, misalnya urea, asam urat, dan kreatinin. Apabila sisa

metabolisme tubuh tersebut dibiarkan menumpuk, zat tersebut bisa

menjadi racun bagi tubuh, terutama ginjal.(Analis, Poltekkes,

Analis, & Denpasar, 2016)

 28

2. Fungsi ginjal

Ginjal mempunyai berbagai fungsi antara lain:

a. Pengeluaran zat sisa organik, seperti urea, asam urat, kreatinin,

dan produk penguraian hemoglobin dan hormone.

b. Pengaturan konsentrasi ion-ion penting antara lainion natrium,

kalium, kalsium, magnesium, sulfat, danfosfat.

c. Pengaturan keseimbangan asam basa tubuh.

d. Pengaturan produksi sel darah merah dalam tubuh.

e. Pengaturan tekanan darah.

f. Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan

asam amino darah.

g. Pengeluaran zat beracun dari zat tambahan makanan, obat

obatan, atau zat kimia asing lain dari tubuh.(Sloane E, 2012)

C. Tinjaun umum Tentang Ureum

1. Definisi Ureum

Di beberapa negara lain, ureum juga disebut sebagai

nitrogen urea darah (BUN). Ureum adalah produk akhirmetabolisme

protein dan asam amino yang mengandung nitrogen.Salah satu

tugas penting ginjal adalah mengeliminasi zat yang berpotensi

toksik ini dari tubuh. Pada penurunan fungsi ginjal, kadar nitrogen

urea darah (blood urea nitrogen, BUN) meningkat. Dengan

 29

demikian, pengukuran BUN memberikan petunjuk mengenai

keadaan kesehatan ginjal.(Corwin E.J, 2009)

2. Faktor yang mempengaruhi kadar ureum

Beberapa faktor yang mempengaruhi ureum sebagai berikut :

a. Faktor pra renal :

1) Shock

2) Penurunan darah ke ginjal

3) Perdarahan

4) Dehidrasi

5) Peningkatan katabolisme protein pada hemolysis

6) Luka bakar

7) Demam tinggi

8) Trauma

b. Faktor renal :

1) Gagal ginjal akut

2) Glomerula nefritis

3) Hipertensi maligna

4) Nekrosis konek ginjal

5) Obat-obat nefrotoksik

c. Faktor post renal

1) Obstruksi ureter oleh batu

2) Penyempitan atau penyumbatan ureter karena

prostate hipertropi dan striktura.(Naim, 2015)

 30

3. Metabolisme Ureum

Ureum adalah satu molekul kecil yang mudah mendifusi ke

dalam cairan ekstra sel, tetapi pada akhirnya akan dipekatkan

dalam urine dan diekskresi. Jika balans nitrogen dalam keadaan

mantap, ekskresi ureum kira- kira 25 gram setiap hari.

Kadar ureum dalam serum mencerminkan keseimbangan

antara produksi dan ekskresi. Metoda penetapan adalah dengan

mengukur nitrogen dan hasil penetapannya disebut sebagai

nitrogen ureum dalam darah (Blood Urea Nitrogen, BUN). Dalam

serum normal konsentrasi BUN adalah 8-25 mg/dl. Meningkatnya

kadar ureum dalam darah disebut uremia. Keadaan ini paling

sering disebabkan oleh ekskresi ureum yang terhambat oleh

kegagalan fungsi ginjal. (Aminah, 2013)

D. Tinjauan Umum Tentang Kreatinin

1. Definisi Kreatinin

Kreatinin adalah produk protein otot yang merupakan hasil

akhir metabolisme otot yang dilepaskan dari otot dengan kecepatan

hampir konstan dan diekskresi dalam urin dengan kecepatan yang

sama. Kreatinin diekskresikan oleh ginjal melalui kombinasi filtrasi

dan sekresi, konentrasinya relative sama dalam plasma hari ke

hari, kadar yang lebih besar dari nilai normal mengisyaratkan

adanya gangguan fungsi ginjal.(Nur E, 2017)

 31

2. Faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin

Beberapa faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin sebagai

berikut :

a. Perubahan massa otot

b. Diet kaya daging meningkatkan kadar kreatinin sampai

beberapa jam setelah makan

c. Aktifitas fisik yang berlebihan

d. Obat-obatan seperti sefalosporin, aldacton, aspirin, dan

cotrimexazole dapat menganggu sekresi kreatinin

sehingga meninggikan kadar kreatinin

e. Jenis kelamin pada orang tua kadar darah kreatinin lebih

tinggi dari pada orang muda serta laki-laki kadar kreatinin

lebih tinggi dari pada perempuan.(Naim, 2015)

3. Metabolisme Kreatinin

Kreatinin adalah produk akhir dari metabolisme kreatin.

Kreatin yang terutama disintesis oleh hati, terdapat hampir

semuanya dalam otot rangka; di hati kreatin terikat secara

reversibel kepada fosfat dalam bentuk fosfokreatinin, yakni

senyawa penyimpan energi. Namun sebagian kecil dai kreatin

tersebut secara irreversibel berubah menjadi kreatinin yang tidak

mempunyai fungsi sebagai zat berguna dan adanya dalam

peredaran darah hanya untuk diangkut ke ginjal. Jumlah kreatinin

yang disusun sebanding dengan massa otot rangka; kegiatan otot

 32

tidak banyak berpengaruh. Nilai rujukan untuk pria 0,6- 1,3 mg/dl

dan untuk wanita 0,5- 1,0 mg/dL serum. Banyaknya kreatinin

yang disusun selama sehari hampir tidak berubah, kecuali jika

banyak jaringan otot sekaligus rusak oleh trauma atau sesuatu

penyakit. Ginjal dapat mengekskresi kreatinin tanpa kesulitan.

Berkurangnya aliran darah dan urine tidak banyak mengubah

ekskresi kreatinin, karena perubahan singkat dalam pengaliran

darah dan fungsi glomerulus dapat diimbangi oleh meningkatnya

sekresi kreatnin oleh tubuli. Kreatinin dalam darah meningkat

apabila fungsi renal berkurang. Jika pengurangan fungsi renal

terjadi lambat- lambat dan disampingnya masa otot juga

menyusut secara berangsur, maka ada kemungkinan kadar

kreatinin dalam serum tetap sama, meskipun ekskresi per 24 jam

kurang dari normal.

Farmakokinetik adalah nasib obat didalam tubuh, atau efek

tubuh terhadap obat. Farmakokinetik mencakup 4 proses, yaitu

absorpsi (A), distribusi (D), metabolism (M), dan ekskresi (E).

metabolism obat terutama terjadi dihati, yaitu membrane

endoplasmic reticulum (mikrosom) dan di cytosol. Tujuan

metabolisme obat adalah mengubah obat non polar (larut lemak)

menjadi polar (larut air) agar dapat diekresi melalui ginjal atau

empedu. Obat menimbulkan efek melalui interaksi dengan

reseptornya dan sel organisme. Reseptor obat merupakan

 33

komponen makromolekul fungsional hal ini mencakup 2 konsep

penting. Pertama obat dapat mengubah kecepatan kegiatan faal

tubuh. Kedua, obat tidak menimbulkan fungsi baru, tetapi hanya

memodulasi fungsi yang sudah ada (Aminah, 2013)

E. Tinjaun Umum Alat Kimia Cobas 311 C Analyzer

1. Definisi Alat

Alat kimia cobas 311 c analyzer merupakan yang digunakan

mengukur kadar zat-zat yang terkandung dalam darah. Adapun

metode yang digunakan yaitu Metode Spektrofotometer. Prinsip

dari alat ini yaitu melakukan prosedur pemeriksaan kimia klinik

secara otomatis mulai dari pemipetan sampel, penambahan

reagen, inkubasi serta pembacaan serapan cahayanya, yang dapat

dilakukan dengan cepat dan bisa digunakan untuk memeriksa

sampel dengan jumlah yang banyak secara bersamaan.

Gambar 2.3 Alat Kimia Analyzer Cobas 311 c Analyzer

 34

2. Langkah-langkah

a) Menyalakan instrument

1) Pastikan UPS bekerja dengan baik dank ran air O telah

dibuka.

2) Lakukan maintenance membersihkan probe sampel,

probe reagent, rinsing probe daerah sekitar incubator

dengan menggunakan alcohol swab

3) Nyalakan alat (tombol power disamping kanan alat)

4) Nyalakan computer control unit

5) Isi operator ID dan PASSWORD

6) Instrument akan melakukan inisialisai dan maintence

rutin (power of pipe) secara otomatis tunggu sampai

standby

7) Check konsumabel alat c 311 : cell wash solution I

(NaOH-D 1,8 L), cell wash solution II (acid wash 1,8 L),

sampel cleaner I (multiclean), sampel cleaner II (SMS

70 mL). ecotergent (Eco-D) cassette (minimal 2 kit

didalam alat). NaOH-D cassette (minimal 2 kit di dalam

alat). Cek limbah cair dan buang harian.

b) Memasukkan Reagen cassette ke reagen disk

1) Keluarkan reagen cassette dari kulkas, buka kemasan

plastiknya, pastikan barcode tidak rusak atau basah.

 35

2) Menu reagent → setting → loading → execule → tunggu

sampai reagent disk terbuka dan masukkan reagent

kedalam disk c 311 dengan car di sliding melewati

barcode reader yang menyala dan posisi barcode

reagent menghadap barcode reader. Tunggu sampai

informasi reagent terbaca dan ditampilkan di alat.

Masukkan reagent disk dengan posisi yang telah di

tentukan oleh alat. Tutup pintu reagent disk. Jika sudah

selesai semua reagent masuk maka klik → End. Maka

alat akan secara otomatis melakukan proses piercing

reagen. Tunggu sampai standby.

3) Masukkan semua reagen yang membutuhkan backup

jumlah tes atau volume tinggal sedikit

c) Melakukan kalibrasi

1) Saat menambahkan reagent baru slalu check status

kalibrasi di menu calibration → status. Check status

kalibrasi juga dilakukan haian sebelum control.

2) Jika ada keterangan “Changeover” atau “timeout” maka

reagent harus di kalibrasi

3) Untuk request kalibrasi secara manual, pilih jenis tes →

pilih jenis kalibrasi (full/2 point). Jika kalibrasi direquest

oleh system atau alat (“changeover atau “timeout”) maka

langsung save saja.

 36

4) Save (parameter yang akan terpilih akan ditandai wana

hijau).

5) Tentukan letak kalibrator pada sampel disk : calibration

→ calibrator → position assignment tentukan posisinya

→ add → save, dengan posisi cal1 di depan (cal1

dilanjutkan cal2) setting position assignment biasanya

dilakukan di awal seting alat dan tidak akan dirubah

kecuali untuk menggantikan jenis kalibrator

6) Letakkan kalibrator di sampel disk yang telah ditentukan.

7) Tekan tombol STAR pada alat

8) Lihat di menu calibration → status untuk melihat apakah

kalibrasi sukses, jika tidak ada flag “failed” pada

parameter yang dikalibrasi maka kalibrasi sukses, status

“failed” menandakan kalibrasi gagal.simpan pint out hasil

kalibrasi semua parameter untuk history kalibrasi.

d) Mematikan instrument

1) Tunggu alat dalam posisi standby.

2) Bila running ISE, lakukan ISE wash dengan meletakkan :

Posisi W1 : ISE cleaning solution (sysclean) 500 µ

Posisi W2 : ISE activator 500 µ

Note : slalu gunakan sampel cup baru untuk ISE cleaning

solution dan ISE activator

 37

Utility – maintenance – ISE wash – execute → tunggu

sampai proses selesai dan → standby.

3) Klik shutdown → pilih shutdown → ok. Tunggu sampai

monitor alat berwarna gelap.

4) Matikan power alat di bagian samping kanan.

Note : computer cobas link tidak perlu dishutdown, hanya

dimatikan power monitornya saja.

F. Kerangka Konsep

Pengobatan tuberkulosis ini tak lepas dari adanya efek samping

yang ditimbulkan.Isoniazid memiliki efek samping hepatitis, neuritis

perifer, hipersensitivitas. Rifampisin menimbulkan berbagai efek

samping antara lain gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

trombositopenia, peningkatan enzim hati, warna kemerahan pada air

seni. Pirazinamid memiliki efek samping antara laintoksisitas hati,

artralgia, gastrointestinal. Ethambutol memiliki efek samping neuritis

optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau,

penyempitan lapang pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal.

Sedangkan obat streptomisin memiliki efek ototoksik, Nefrotoksik tidak

hanya dijumpai pada Sreptomisin. Ethambutol juga memliki efek

nefrotoksik. Nefrotoksik memiliki sifat toksik terhadap sel-sel pada

ginjal.
 38

Ginjal memiliki peran penting dalam mempertahankan stabilitas

volume, komposisi elektrolit, osmolaritas cairan ekstraselular. Salah

satu fungsi ginjal lain adalah untuk mengekskresikan produk-produk

akhir atau sisa metabolisme tubuh, misalnya urea, kratinin dan asam

urat apabila sisa metabolisme tubuh dibiarkan menumpuk, zat tersebut

bisa menjadi racun bagi tubuh, terutama ginjal.

Kreatinin merupakan senyawa anhidridrid siklik yang merupakan

produk akhir dari penguraian fosfokreatin.Senyawa ini disekresikan

melalui urin.Yang mana pengukuran laju ekskresinya dipakai sebagai

indikator terhadap fungsi ginjal. Fungsi dari ginjal dapat diketahui

dengan mengukur kadar Kreatinin yang ada dalam darah. Semakin

tinggi kadar Kreatinin yang ada di dalam darah menunjukkan semakin

menurun fungsi dari ginjal. Salah satu fungsi dari ginjal adalah sebagai

organ ekskresi yang mengekskresikan produk akhir Nitrogen dari

metabolisme protein, produk tersebut terutama Ureum (urea), asam

urat dan Kreatinin.Pasien yang memiliki penyakit ginjal laju filtrasi

glomerulusnya sangat menurun.

 39

Penderita
Tuberkulosis Paru

Mengkomsusmsi OAT
selama 4 Bulan

Gangguan Fungsi
Ginjal

Ureum Kreatinin

Gambar 2.4 Kerangka Konsep