KARTU IBU

No Indeks :

Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
Pekerjaan : No HP :
No.NIK : No BPJS :

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

No Tanggal Hasil Persalinan Kelamin Keadaan BB Penolong Keterangan

Kelahiran LH LM AB L P pada waktu Persalinan
kelahiran Lahir

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : HPL :
Tinggi Badan : Riwayat Haid : teratur / tidak
LILA : Kontrasepsi sebelumnya :

PEMERIKSAAN ANTENATAL
Tgl Keluhan TD BB UK TFU DJJ Letak Odema Hasil Tindakan Nasehat Ttd Hrs
mm (kg) mg cm x/m janin Lab kmbli
Hg
 IBU BERSALIN
Tgl/ Jam Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan Tanda
tangan

IBU NIFAS

Tgl. Keluhan TD N RR Suhu Kontr Perdara Warna B B Produksi Tindakan Naseh Ttd
o
pukul mm /mnt /mnt C aksi han , jml, A A ASI at
hg bau B K
lokhea