PANDUAN

EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Panduan
Early Warning System ( EWS ) di Rumah Sakit Hermina Depok dapat diselesaikan sesuai
dengan kebutuhan.

Panduan Early Warning System ( EWS ) disusun sebagai acuan bagi dokter jaga dan
perawat yang bertugas untuk melakukan deteksi dini atau upaya mendeteksi adanya
kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit.

Early Warning System ( EWS ) adalah Sistem Peringatan Dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang
diikuti dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan
isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien
sehingga dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan
dampaknya. Penilaian untuk mengukur sistem peringatan dini ini menggunakan Early
Warning Score.

Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit, peraturan
perundang-undangan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua
pihak yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun Panduan Early Warning System (
EWS ) di RS Hermina Depok.

Jakarta, Januari 2018

Direktur RS Hermina Depok

i
Lampiran : Keputusan Direktur Utama PT. Medikaloka Hermina Tbk No.
Tentang : Panduan Early Warning System ( EWS ) di RS Hermina (REVISI)

PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM ( EWS )

BAB I
DEFINISI

1. Early Warning System (EWS) adalah suatu strategi di mana petugas mampu
mengidentifikasi keadaan pasien memburuk secara dini dan bila perlu mencari bantuan
staf yang kompeten untuk memastikan bahwa tindakan resusitasi dilakukan secara
efektif.
2. Early Warning Scoring System adalah serangkaian sistem yang berfungsi untuk
memberitahukan akan terjadinya kejadian alam, Sistem peringatan dini ini akan
memberitahukan terkait bencana yang akan terjadi atau kejadian alam lainnya.

3. Tim code blue adalah tim yang merupakan kelompok satuan kerja di rumah sakit yang
terdiri dari dokter dan perawat yang bertugas merespon terhadap panggilan pasien kritis
dengan skor tertentu EWS, secara cepat dan tepat untuk melakukan resusitasi secara
efektif dan mencegah kejadian henti jantung
4. Code blue adalah suatu kode yang merespon cepat kejadian kegawatan yang mengancam
jiwa dan henti jantung/ nafas di rumah sakit dengan aktivasi tim code blue kurang lebih 5
menit untuk korban dengan kondisi henti jantung.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Early Warning System ( EWS ) adalah Sistem Peringatan Dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikuti
dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Sistem EWS ini dibuat adalah sebagai upaya
mencegah terjadinya cardiac respiratory arrest di ruangan atau semua unit di rumah sakit
dengan cara menemukan pasien dengan kondisi perburukan beberapa jam atau hari
sebelumnya yang sebenernya sudah dapat terdeteksi sehingga segera dapat diberi pertolongan
pertama dan di bawa ke unit perawatan dengan level yang lebih tinggi seperti ICU.
Sistem peringatan dini atau Early Warning System ( EWS ) bertujuan :
1. Terlaksana sistem peringatan dini di RS Hermina untuk deteksi dini kegawatdaruratan
pada pasien sesuai ketentuan yang berlaku
2. Terlaksananya pelaksanaan EWS agar angka pemanggilan code blue berkurang sebelum
pasien jatuh dalam kondisi cardiac arrest/ respiratory arrest
3. Terhindar kejadian yang tidak diharapkan dan meminimalkan dampak yang dialami pasien
gawat darurat dalam rangka keselamatan pasien
4. Penurunan angka transfer emergency yang tidak direncanakan ke ICU/Intensif
5. Meningkatkan angka harapan hidup paska henti jantung di rumah sakit

Dahulu perburukan kondisi pasien di ruang perawatan seringkali luput dikenali dalam
keadaan dini karena seringkali menggunakan “code blue” dimana kondisi pasien menjelang
atau sudah terjadi henti jantung. Perburukan dapat dinalisa dari data pemantauan parameter
harian yang secara rutin didokumentasikan oleh tim keperawatan. Namun pencatatan data
pemantauan ini tidak sistematis dan terintegrasi sehingga sering kali sulit untuk melihat
adanya tren atau perubahan pada kondisi awal yang dapat memberikan alarm’. Akibat
perburukan tidak dikenali dan dicegah secara dini. Selain itu pemahaman yang kurang dalam
dan komprehensif membuat tim medis maaupun paredis tidak tajam dalam menganalisa data
pasien

Dalam pelaksanaan Early Warning System ( EWS ) di rumah sakit dilakukan pemantauan dan
pencatatan untuk kegawatdaruratan serta penilaian menggunakan Early Warning Score sesuai
dengan kelompok umur pada pasien yang di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Pasien Poliklinik
yang akan rawat inap, Instalasi Rawat Inap, Perina, VK dan Ruang Pemulihan ( Recovery
Room ).

2
Panduan Early Warning System (EWS) atau sistem peringatan dini disusun sebagai acuan
bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas untuk melakukan deteksi dini atau upaya
mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit, dengan
ruang lingkup meliputi :

1. Early Warning System ( DEWASA)

2. Pediatric Early Warning System (ANAK)
3. Neonatus Early Warning System ( NEONATUS)
4. Modified Early Warning System (OBSTETRIC)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Early Warning System ( EWS ) adalah suatu alat yang dikembangkan untuk memprediksi
penurunan kondisi pasien yang secara rutin didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah, nadi,
kesadaran, system pernapasan dan lain lain. Dengan pengenalan secara dini kondisi yang
mengancam nyawa diharapkan dapat dilakukan respon yang sesuai termasuk melakukan
assessment ulang secara detail, meningkatkan monitoring pasien, melapor ke kepala perawat
dan dokter jaga, melapor ke dokter penanggung jawab pasien atau jika diperlukan aktivasi
code blue team apabila memenuhi kriteria pemanggilan. Diharapkan dengan system ini
kegawatan secara dini dapat dikenali dan dapat dilakukan resusitasi segera serta perawatan
pasien sesuai dengan level kegawatannya, apakah dapat dilakukan perawatan lanjutan di
bangsal atau harus perawatan di ICU.

Secara umum Early Warning dan Code Blue System rumah sakit akan meningkatkan
kemampuan petugas kesehatan dalam mengenali tanda kegawatan dan aktivasi system
emergency, mempercepat respon time, meningkatkan kualitas resusitasi dan penatalaksanaan
paska resusitasi, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien kritis di
rumah sakit.
Sistem peringatan dini merupakan acuan bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas dalam
mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
petunjuk umum sebagai berikut :

1. Early Warning System (EWS) dilakukan oleh perawat atau dokter jaga yang sudah
mengikuti pelatihan, tetapi tidak menggantikan penilaian klinis.
2. Ketika perawat/ dokter jaga khawatir, maka perawatan pasien harus ditingkatkan terlepas
dari nilai skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan
memicu skor tinggi
4. Observasi dan pencatatan EWS dilakukan pada saat :
a. Pasien akan dirawat dari IGD maupun poliklinik
b. Setiap shift perawat
c. Pada saat ada perubahan kondisi

4
A. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (PASIEN DEWASA)
No Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Blue kriteria
fisiologis
1 Laju respirasi/ 6-8 9-11 12-20 21-24 25-34 ≤ 5 atau ≥
menit 35
2 Saturasi O2 (%) ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
3 Suplemen O2 YA
4 Suhu (°C) ≤ 35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 ≥ 39
5 TD Sistolik 71-90 91-100 101- 111- 181- ≥ 221 ≤ 70
(mmHg) 110 180 220
6 Laju jantung/ 41-50 51-90 91-110 111- 131-140 ≤ 40 atau ≥
menit 130 140
7 kesadaran Sadar Respon Tidak
penuh V&P respon

0 1-4 5-6 >7

HIJAU
Langkah langkah Penilaian Early Warning System Dewasa
a. Pada setiap pasien yang dirawat dilakukan monitoring secara berkala (termasuk 7
parameter klinis pada pasien dewasa yaitu laju pernapasan, saturasi oksigen
penggunaan suplementasi O2, tekanan darah sistolik, suhu, laju jantung dan
kesadaran) dengan mengisi lembar Early Warning Scoring System
b. Lembar monitoring harus juga diisi saat ada keluhan pasien/ laporan keluarga pasien
terkait kemungkinan adanya penurunan kondisi pada pasien.
c. Pada pasien yang stabil di bangsal (parameter hijau (skor 0)), maka monitoring dan
evaluasi dilakukan secara berkala setiap 8 jam
d. Apabila skor 1-4 (resiko ringan), maka respon selanjutnya adalah assessment
segera oleh perawat, eskalasi monitoring per 4 jam, jika diperlukan assessment oleh
dokter jaga dan konsultasi ke DPJP
e. Apabila skor 5-6 (resiko sedang), maka respon selanjutnya adalah assessment
segera oleh tim kode blue (respon time 10 menit), tingkatkan frekuensi monitoring
setiap jam, konsultasi ke DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan direncanakan untuk
pindah ruang intensif
f. Apabila skor>7 (resiko tinggi), maka respon selanjutnya adalah lakukan resusitasi
dan monitoring secara continue, aktivasi tim code blue untuk tata laksana kegawatan
pada pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti diharuskan hadir disamping
pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.

5
 g. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

B. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (PASIEN ANAK)

PARAMETER 0 1 2 3
Keadaan umum Berinteraksi Mengantuk atau Iritabel Letargis, bingung
secara normal rewel tetapi dapat Tidak dapat atau penurunan
ditenangkan ditenangkan respon terhadap nyeri

System Pink atau CRT 1- Pucat, CRT 3 Tampak sianosis, Tampak sianosis,
Kardiovaskular 2 detik detik, TD sistolik CRT 4 detik, atau mottled atau CRT>5
10 mmHg di atas / takikardia > 20 atau lebih atau
di bawah nilai x/m takikardia >30 x/m
normal atau bradikardia
System respirasi Normal tidak ada RR >10 di atas RR>20 di atas RR > 5 di atas normal
retraksi normal, normal, atau atau >5 di bawah
menggunakan otot terdapat retraksi parameter dengan
bantu pernapasan dada atau retraksi berat,
atau penggunaan penggunaan 40+ merintih, penggunaan
30+ % FiO2 % FiO2 50+%FiO2

Nilai Normal Tanda-tanda Vital

Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat
(x/menit) (x/menit)
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1-12 bulan 100 - 180 35-40
Balita 13-36 bulan 700-110 25-30
Pra sekolah 4-6 tahun 700-110 21-23
Sekolah 7-12 tahun 700-110 19-21
remaja 13-19 tahun 55-90 16-18

0–2 3 4 ≥5

HIJAU KUNING ORANGE MERAH

Langkah langkah Penilaian Early Warning System anak
a. Pada setiap pasien yang dirawat dilakukan monitoring secara berkala (termasuk 3
parameter klinis pada pasien anak yaitu keadaan umum, system kardiovaskular dan
system respirasi) dengan mengisi lembar Early Warning Scoring System

6
b. Apabila skor 0-2, pasien masih dalam keadaan stabil dilakukan perawatan di ruang
rawat biasa dengan melakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau
2, Lakukan evaluasi setiap 4 jam jika diperlukan assessment oleh dokter jaga.
c. Apabila skor 3-4, terjadi penurunan kondisi pasien, maka dilakukan evaluasi dan
aktivasi oleh tim kode blue (respon time 10 menit). Dokter jaga konsultasi oleh DPJP
untuk mendapatkan tatalaksana dan evaluasi ulang tiap 1 jam. Pertimbangkan untuk
pindah ruang intensif
d. Apabila skor ≥5 atau lebih, terjadi penurunan kondisi pasien, aktivasi tim code blue
untuk tata laksana kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti
diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan
e. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

C. PASIEN NEONATUS
PARAMETER 0 1 2 Blue kriteria
Suhu 36,5 – 37,5 35,1-36,4 <35 dan >37,6

Frekuensi nafas 40-60 26-39 x/ mnt dan <25 dan >81

61-80 x/mnt
Grunting grunting
Frekuensi denyut jantung 100-160 70-89 atau 151-190 <59 x/m dan
>181 x/m
Sat. Oksigen >93% 88-92% <87%
Gula darah (mg/dl) <47
Neorologi Aktif Jittery/ Gelisah letargi kejang

Langkah langkah Penilaian Early Warning Sistem pada neonatus:

1. Monitoring pengenalan secara dini kegawatan pasien Neonatus
2. Apabila skor 0, maka pengkajian dilakukan setiap 1 jam
3. Apabila skor 1:
a. Bila ada 1 Observasi penilaian di band kuning maka observasi ulang dalam 30
menit
b. Bila ada 2 atau lebih penilaian maka segera panggil dokter jaga untuk review
ulang bila perlu lapor DPJP untuk tatalaksana lanjutan
4. Apabila skor 2, ditemukan 1 atau lebih maka segera aktifkan kode blue, lakukan
resusitasi dan monitoring secara continue, dokter jaga dan DPJP/ DPJP pengganti

7
 diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan lanjutan
5. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

D. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (OBSTETRIC)

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
FISIOLOGIS
LAJU
<12 12-20 21-25 >25
RESPIRASI/MENIT
SAT OKSIGEN <92 92-95 >95
PENGGUNAAAN
OKSIGEN YA TIDAK
TAMBAHAN
SUHU <36 36,1-37,2 37,3-37,7 >37,7
TD SISTOLIK <90 90-100 101-150 151-160 <160
TD DIASTOLIK 60-90 91-100 101-110 >110
DETAK JANTUNG/
<50 50-60 61-100 101-110 111-120 >120
MENIT
KESADARAN A V,P or U
NYERI (SELAIN
Normal Abnormal
PERSALINAN)
LOCHEA Normal Abnormal
PROTEIN URINE + ++

0 1-4 5-6 ≥7

Hijau Kuning Orange Merah

Langkah langkah Penilaian Early Warning Sistem pada obstetric
1. Monitoring pengenalan secara dini kegawatan pasien obstetric dan pasien 6 minggu
post partum
2. Menentukan skor early warning system dengan mengisi lembar Early Warning
Scoring System
3. Apabila skor 0, maka penilaian dilakukan per shift/ 8 jam
4. Apabila skor 1-4, maka Pengkajian ulang harus dilakukan setiap 4 jam oleh Perawat
dan dilaporkan ke dokter jaga. Jika perlu assessment oleh dokter jaga dan konsultasi
ke DPJP, Jika terdapat gejala eclampsia seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan
dan nyeri abdomen, eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini dan dievaluasi.
h. Apabila skor 5-6, atau skor 3 pada satu parameter, maka respon selanjutnya adalah
assessment segera oleh tim kode blue (respon time 10 menit), tingkatkan frekuensi
monitoring setiap jam, konsultasi ke DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan
direncanakan untuk pindah ruang intensif
f. Apabila skor 7 atau lebih dari 7, jika terdapat tanda dan penurunan kesadaran,
kejang, akral dingin, distress pernafasan, perdarahan massif, aktifkan code blue,
lakukan resusitasi dan monitoring secara continue, dokter jaga dan DPJP/ DPJP

8
 pengganti diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan
rencana perawatan lanjutan
g. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit
G. Manajemen paska resusitasi, dengan menentukan level of care pasien (LOC) ,
transport ke perawatan yang sesuai
 Pasien dengan LOC 0 yaitu dengan kondisi stabil dilakukan perawatan di Ruang
rawat biasa
 Pasien dengan LOC 1 yaitu pasien dengan penurunan kondisi tetapi masih cukup
stabil dilakukan perawatan di ruang perawatan dengan pengawasan per 4 jam
 Pasien dengan LOC 2 yaitu pasien dengan observasi ketat dan intervensi
dilakukan perawatan di ruang ICU tanpa ventilator
 Pasien dengan LOC 3 yaitu pasien dengan support pernafasan lanjut dilakukan
perawatan di ruang ICU dengan ventilator

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam sistem penilaian dini atau Early Worning System ( EWS ), setiap pasien dipantau dan
dilakukan pencatatan, serta dilakukan skoring / penilaian yang dituliskan dalam formulir
lembar catatan keperawatan/ formulir khusus yang disimpan dalam rekam medis pasien.

Formulir Khusus ( terlampir ) terdiri dari :

1. Lembar observasi Early Warning Scoring System (dewasa)

2. Lembar observasi Early Warning Scoring System (anak)
3. Lembar observasi Early Warning Scoring System (neonatus)
4. Lembar observasi Early Warning Scoring System (obstetric)
5. Lembar pemantaun harian pelaksanaan EWS
Bila dari hasil penilaian / skoring terjadi perburukan, maka penanganan oleh Blue Team dan
pencatatan selanjutnya dilakukan oleh Blue Team.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal :

DIREKTUR UTAMA,

dr. HASMORO

10
Referensi
1. Panduan Early Warning Scoring System Dan Code Blue System 2013, Departemen
Anestesiologi Dan Terapi Intensif FK UGM-RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
2.

11
 RUMAH SAKIT

HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50 Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat 16436
Telp. (021) 77202525 (Hunting) Fax. (021) 77206107
Website : www.herminahospitals.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 293/KEP-DIR/RSHDPK/I/2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN EARLY WEANING SYSTEM (EWS)

DI RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan rumah sakit, harus

dilaksanakan pelayanan dan asuhan pasien seragam dan terintegrasi tanpa
membedakan status sosial, ekonomi, budaya, agama dan waktu
pelayanan ;
b. bahwa untuk terlaksananya pelayanan dan asuhan pasien seragam dan
terintegrasi, RS Hermina Depok melaksanakan prinsip non-diskriminatif
yaitu semua pasien akan mendapatkan akses dan kualitas pelayanan yang
sama ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Hermina Depok tentang
Pemberlakuan Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Seragam
Terintegrasi di Rumah Sakit Hermina Depok ;
Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Undang – Undang RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/II/2008 tentang
Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/MENKES/PER/VI/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 19 tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
11. Keputusan Direktur Utama PT Medikaloka Husada No. 010/KEP-
 RUMAH SAKIT

HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50 Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat 16436
Telp. (021) 77202525 (Hunting) Fax. (021) 77206107
Website : www.herminahospitals.com

DIR/SK-MH/V/2014 tentang Penunjukan dan Pengangkatan dr. Gloria

Illona, MM sebagai Direktur RS Hermina Depok
12. Keputusan Direktur RS Hermina Depok No. 847/KEP-
DIR/RSHDPK/VIII/2018 tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA DEPOK TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
SERAGAM TERINTEGRASI DI RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Definisi
Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Seragam Terintegrasi pada diktum
kesatu, sebagai acuan bagi RS Hermina Depok dalam memberikan pelayanan
dan asuhan pasien seragam guna menjamin tersedianya kualitas asuhan yang
sama serta terintegrasi dengan proses asuhan yang bersifat dinamis dan
berkesinambungan yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan
dan berbagai unit kerja, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.

Pasal 2
Tujuan Pelayanan dan Asuhan Pasien Seragam Terintegrasi
Pelayanan dan asuhan pasien seragam terintegrasi bertujuan :
1. Terlaksana pelayanan dan asuhan pasien di rumah sakit yang seragam
dan terintegrasi dengan prinsip non diskriminatif tanpa membedakan
status sosial, ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan.
2. Terlaksana pemberian pelayanan dan asuhan yang bermutu kepada
pasien dengan akses dan kualitas pelayanan yang sama sesuai standar
pelayanan serta asuhan yang bersifat dinamis dan berkesinambungan.
 RUMAH SAKIT

HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50 Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat 16436
Telp. (021) 77202525 (Hunting) Fax. (021) 77206107
Website : www.herminahospitals.com

BAB II
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 3
Penetapan
Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Depok
pada tanggal 10 Januari 2019
DIREKTUR,

dr.GLORIA ILLONA,MM
Lampiran : Keputusan Direktur RS Hermina Depok No. 847/KEP-DIR/RSHDPK/VIII/2018
Tentang : Panduan Early Warning System ( EWS ) di RS Hermina Depok

PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM ( EWS )

BAB I
DEFINISI

1. Early Warning System (EWS) adalah suatu strategi di mana petugas mampu
mengidentifikasi keadaan pasien memburuk secara dini dan bila perlu mencari bantuan staf
yang kompeten untuk memastikan bahwa tindakan resusitasi dilakukan secara efektif.
2. Early Warning Scoring System adalah serangkaian sistem yang berfungsi untuk
memberitahukan akan terjadinya kejadian alam, Sistem peringatan dini ini akan
memberitahukan terkait bencana yang akan terjadi atau kejadian alam lainnya.

3. Tim code blue adalah tim yang merupakan kelompok satuan kerja di rumah sakit yang
terdiri dari dokter dan perawat yang bertugas merespon terhadap panggilan pasien kritis
dengan skor tertentu EWS, secara cepat dan tepat untuk melakukan resusitasi secara efektif
dan mencegah kejadian henti jantung
4. Code blue adalah suatu kode yang merespon cepat kejadian kegawatan yang mengancam
jiwa dan henti jantung/ nafas di rumah sakit dengan aktivasi tim code blue kurang lebih 5
menit untuk korban dengan kondisi henti jantung.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Early Warning System ( EWS ) adalah Sistem Peringatan Dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikuti
dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Sistem EWS ini dibuat adalah sebagai upaya
mencegah terjadinya cardiac respiratory arrest di ruangan atau semua unit di rumah sakit
dengan cara menemukan pasien dengan kondisi perburukan beberapa jam atau hari sebelumnya
yang sebenernya sudah dapat terdeteksi sehingga segera dapat diberi pertolongan pertama dan
di bawa ke unit perawatan dengan level yang lebih tinggi seperti ICU.
Sistem peringatan dini atau Early Warning System ( EWS ) bertujuan :
1. Terlaksana sistem peringatan dini di RS Hermina untuk deteksi dini kegawatdaruratan pada
pasien sesuai ketentuan yang berlaku
2. Terlaksananya pelaksanaan EWS agar angka pemanggilan code blue berkurang sebelum
pasien jatuh dalam kondisi cardiac arrest/ respiratory arrest
3. Terhindar kejadian yang tidak diharapkan dan meminimalkan dampak yang dialami pasien
gawat darurat dalam rangka keselamatan pasien
4. Penurunan angka transfer emergency yang tidak direncanakan ke ICU/Intensif
5. Meningkatkan angka harapan hidup paska henti jantung di rumah sakit

Dahulu perburukan kondisi pasien di ruang perawatan seringkali luput dikenali dalam keadaan
dini karena seringkali menggunakan “code blue” dimana kondisi pasien menjelang atau sudah
terjadi henti jantung. Perburukan dapat dinalisa dari data pemantauan parameter harian yang
secara rutin didokumentasikan oleh tim keperawatan. Namun pencatatan data pemantauan ini
tidak sistematis dan terintegrasi sehingga sering kali sulit untuk melihat adanya tren atau
perubahan pada kondisi awal yang dapat memberikan alarm’. Akibat perburukan tidak dikenali
dan dicegah secara dini. Selain itu pemahaman yang kurang dalam dan komprehensif membuat
tim medis maaupun paredis tidak tajam dalam menganalisa data pasien

Dalam pelaksanaan Early Warning System ( EWS ) di rumah sakit dilakukan pemantauan dan
pencatatan untuk kegawatdaruratan serta penilaian menggunakan Early Warning Score sesuai
dengan kelompok umur pada pasien yang di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Pasien Poliklinik
yang akan rawat inap, Instalasi Rawat Inap, Perina, VK dan Ruang Pemulihan ( Recovery Room
).

2
Panduan Early Warning System (EWS) atau sistem peringatan dini disusun sebagai acuan
bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas untuk melakukan deteksi dini atau upaya
mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit, dengan ruang
lingkup meliputi :

1. Early Warning System ( DEWASA)

2. Pediatric Early Warning System (ANAK)
3. Neonatus Early Warning System ( NEONATUS)
4. Modified Early Warning System (OBSTETRIC)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Early Warning System ( EWS ) adalah suatu alat yang dikembangkan untuk memprediksi
penurunan kondisi pasien yang secara rutin didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah, nadi,
kesadaran, system pernapasan dan lain lain. Dengan pengenalan secara dini kondisi yang
mengancam nyawa diharapkan dapat dilakukan respon yang sesuai termasuk melakukan
assessment ulang secara detail, meningkatkan monitoring pasien, melapor ke kepala perawat
dan dokter jaga, melapor ke dokter penanggung jawab pasien atau jika diperlukan aktivasi code
blue team apabila memenuhi kriteria pemanggilan. Diharapkan dengan system ini kegawatan
secara dini dapat dikenali dan dapat dilakukan resusitasi segera serta perawatan pasien sesuai
dengan level kegawatannya, apakah dapat dilakukan perawatan lanjutan di bangsal atau harus
perawatan di ICU.

Secara umum Early Warning dan Code Blue System rumah sakit akan meningkatkan
kemampuan petugas kesehatan dalam mengenali tanda kegawatan dan aktivasi system
emergency, mempercepat respon time, meningkatkan kualitas resusitasi dan penatalaksanaan
paska resusitasi, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien kritis di
rumah sakit.
Sistem peringatan dini merupakan acuan bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas dalam
mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
petunjuk umum sebagai berikut :

1. Early Warning System (EWS) dilakukan oleh perawat atau dokter jaga yang sudah
mengikuti pelatihan, tetapi tidak menggantikan penilaian klinis.
2. Ketika perawat/ dokter jaga khawatir, maka perawatan pasien harus ditingkatkan terlepas
dari nilai skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan
memicu skor tinggi
4. Observasi dan pencatatan EWS dilakukan pada saat :
a. Pasien akan dirawat dari IGD maupun poliklinik
b. Setiap shift perawat
c. Pada saat ada perubahan kondisi

4
A. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (PASIEN DEWASA)
No Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Blue kriteria
fisiologis
1 Laju respirasi/ 6-8 9-11 12-20 21-24 25-34 ≤ 5 atau ≥ 35
menit
2 Saturasi O2 (%) ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
3 Suplemen O2 YA
4 Suhu (°C) ≤ 35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 ≥ 39
5 TD Sistolik 71-90 91-100 101- 111- 181- ≥ 221 ≤ 70
(mmHg) 110 180 220
6 Laju jantung/ 41-50 51-90 91-110 111- 131-140 ≤ 40 atau ≥
menit 130 140
7 kesadaran Sadar Respon Tidak
penuh V&P respon

0 1-4 5-6 >7

HIJAU
Langkah langkah Penilaian Early Warning System Dewasa
a. Pada setiap pasien yang dirawat dilakukan monitoring secara berkala (termasuk 7
parameter klinis pada pasien dewasa yaitu laju pernapasan, saturasi oksigen
penggunaan suplementasi O2, tekanan darah sistolik, suhu, laju jantung dan
kesadaran) dengan mengisi lembar Early Warning Scoring System
b. Lembar monitoring harus juga diisi saat ada keluhan pasien/ laporan keluarga pasien
terkait kemungkinan adanya penurunan kondisi pada pasien.
c. Pada pasien yang stabil di bangsal (parameter hijau (skor 0)), maka monitoring dan
evaluasi dilakukan secara berkala setiap 8 jam
d. Apabila skor 1-4 (resiko ringan), maka respon selanjutnya adalah assessment segera
oleh perawat, eskalasi monitoring per 4 jam, jika diperlukan assessment oleh dokter
jaga dan konsultasi ke DPJP
e. Apabila skor 5-6 (resiko sedang), maka respon selanjutnya adalah assessment segera
oleh tim kode blue (respon time 10 menit), tingkatkan frekuensi monitoring setiap jam,
konsultasi ke DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan direncanakan untuk pindah ruang
intensif
f. Apabila skor>7 (resiko tinggi), maka respon selanjutnya adalah lakukan resusitasi
dan monitoring secara continue, aktivasi tim code blue untuk tata laksana kegawatan

5
 pada pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti diharuskan hadir disamping pasien
dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.
g. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

B. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (PASIEN ANAK)

PARAMETER 0 1 2 3
Keadaan umum Berinteraksi Mengantuk atau Iritabel Letargis, bingung
secara normal rewel tetapi dapat Tidak dapat atau penurunan
ditenangkan ditenangkan respon terhadap
nyeri
System Pink atau CRT 1-2 Pucat, CRT 3 Tampak sianosis, Tampak sianosis,
Kardiovaskular detik detik, TD sistolik CRT 4 detik, atau mottled atau
10 mmHg di atas / takikardia > 20 CRT>5 atau lebih
di bawah nilai x/m atau takikardia
normal >30 x/m atau
bradikardia
System respirasi Normal tidak ada RR >10 di atas RR>20 di atas RR > 5 di atas
retraksi normal, normal, atau normal atau >5 di
menggunakan otot terdapat retraksi bawah parameter
bantu pernapasan dada atau dengan retraksi
atau penggunaan penggunaan 40+ berat, merintih,
30+ % FiO2 % FiO2 penggunaan
50+%FiO2
Nilai Normal Tanda-tanda Vital
Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat
(x/menit) (x/menit)
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
Bayi 1-12 bulan 100 - 180 35-40
Balita 13-36 bulan 700-110 25-30
Pra sekolah 4-6 tahun 700-110 21-23
Sekolah 7-12 tahun 700-110 19-21
remaja 13-19 tahun 55-90 16-18

0–2 3 4 ≥5

HIJAU KUNING ORANGE MERAH

Langkah langkah Penilaian Early Warning System anak

6
a. Pada setiap pasien yang dirawat dilakukan monitoring secara berkala (termasuk 3
parameter klinis pada pasien anak yaitu keadaan umum, system kardiovaskular dan
system respirasi) dengan mengisi lembar Early Warning Scoring System
b. Apabila skor 0-2, pasien masih dalam keadaan stabil dilakukan perawatan di ruang
rawat biasa dengan melakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2,
Lakukan evaluasi setiap 4 jam jika diperlukan assessment oleh dokter jaga.
c. Apabila skor 3-4, terjadi penurunan kondisi pasien, maka dilakukan evaluasi dan
aktivasi oleh tim kode blue (respon time 10 menit). Dokter jaga konsultasi oleh DPJP
untuk mendapatkan tatalaksana dan evaluasi ulang tiap 1 jam. Pertimbangkan untuk
pindah ruang intensif
d. Apabila skor ≥5 atau lebih, terjadi penurunan kondisi pasien, aktivasi tim code blue
untuk tata laksana kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti
diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan
e. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

C. PASIEN NEONATUS
PARAMETER 0 1 2 Blue kriteria
Suhu 36,5 – 37,5 35,1-36,4 <35 dan >37,6

Frekuensi nafas 40-60 26-39 x/ mnt dan <25 dan >81

61-80 x/mnt
Grunting grunting
Frekuensi denyut jantung 100-160 70-89 atau 151-190 <59 x/m dan
>181 x/m
Sat. Oksigen >93% 88-92% <87%
Gula darah (mg/dl) <47
Neorologi Aktif Jittery/ Gelisah letargi kejang

Langkah langkah Penilaian Early Warning Sistem pada neonatus:

1. Monitoring pengenalan secara dini kegawatan pasien Neonatus
2. Apabila skor 0, maka pengkajian dilakukan setiap 1 jam
3. Apabila skor 1:
a. Bila ada 1 Observasi penilaian di band kuning maka observasi ulang dalam 30
menit

7
 b. Bila ada 2 atau lebih penilaian maka segera panggil dokter jaga untuk review
ulang bila perlu lapor DPJP untuk tatalaksana lanjutan
4. Apabila skor 2, ditemukan 1 atau lebih maka segera aktifkan kode blue, lakukan
resusitasi dan monitoring secara continue, dokter jaga dan DPJP/ DPJP pengganti
diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan lanjutan
5. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit

D. EARLY WARNING SCORING SYSTEM (OBSTETRIC)

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
FISIOLOGIS
LAJU
<12 12-20 21-25 >25
RESPIRASI/MENIT
SAT OKSIGEN <92 92-95 >95
PENGGUNAAAN
OKSIGEN YA TIDAK
TAMBAHAN
SUHU <36 36,1-37,2 37,3-37,7 >37,7
TD SISTOLIK <90 90-100 101-150 151-160 <160
TD DIASTOLIK 60-90 91-100 101-110 >110
DETAK JANTUNG/
<50 50-60 61-100 101-110 111-120 >120
MENIT
KESADARAN A V,P or U
NYERI (SELAIN
Normal Abnormal
PERSALINAN)
LOCHEA Normal Abnormal
PROTEIN URINE + ++

0 1-4 5-6 ≥7

Hijau Kuning Orange Merah

Langkah langkah Penilaian Early Warning Sistem pada obstetric
1. Monitoring pengenalan secara dini kegawatan pasien obstetric dan pasien 6 minggu post
partum
2. Menentukan skor early warning system dengan mengisi lembar Early Warning Scoring
System
3. Apabila skor 0, maka penilaian dilakukan per shift/ 8 jam
4. Apabila skor 1-4, maka Pengkajian ulang harus dilakukan setiap 4 jam oleh Perawat
dan dilaporkan ke dokter jaga. Jika perlu assessment oleh dokter jaga dan konsultasi
ke DPJP, Jika terdapat gejala eclampsia seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan dan
nyeri abdomen, eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini dan dievaluasi.
h. Apabila skor 5-6, atau skor 3 pada satu parameter, maka respon selanjutnya adalah
assessment segera oleh tim kode blue (respon time 10 menit), tingkatkan frekuensi

8
 monitoring setiap jam, konsultasi ke DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan
direncanakan untuk pindah ruang intensif
f. Apabila skor 7 atau lebih dari 7, jika terdapat tanda dan penurunan kesadaran,
kejang, akral dingin, distress pernafasan, perdarahan massif, aktifkan code blue,
lakukan resusitasi dan monitoring secara continue, dokter jaga dan DPJP/ DPJP
pengganti diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan
rencana perawatan lanjutan
g. Henti jantung/ henti nafas. Segera aktivasi code blue dengan respon 5 menit
G. Manajemen paska resusitasi, dengan menentukan level of care pasien (LOC) ,
transport ke perawatan yang sesuai
 Pasien dengan LOC 0 yaitu dengan kondisi stabil dilakukan perawatan di Ruang
rawat biasa
 Pasien dengan LOC 1 yaitu pasien dengan penurunan kondisi tetapi masih cukup
stabil dilakukan perawatan di ruang perawatan dengan pengawasan per 4 jam
 Pasien dengan LOC 2 yaitu pasien dengan observasi ketat dan intervensi dilakukan
perawatan di ruang ICU tanpa ventilator
 Pasien dengan LOC 3 yaitu pasien dengan support pernafasan lanjut dilakukan
perawatan di ruang ICU dengan ventilator

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam sistem penilaian dini atau Early Worning System ( EWS ), setiap pasien dipantau dan
dilakukan pencatatan, serta dilakukan skoring / penilaian yang dituliskan dalam formulir lembar
catatan keperawatan/ formulir khusus yang disimpan dalam rekam medis pasien.

Formulir Khusus ( terlampir ) terdiri dari :

1. Lembar observasi Early Warning Scoring System (dewasa)

2. Lembar observasi Early Warning Scoring System (anak)
3. Lembar observasi Early Warning Scoring System (neonatus)
4. Lembar observasi Early Warning Scoring System (obstetric)
5. Lembar pemantaun harian pelaksanaan EWS
Bila dari hasil penilaian / skoring terjadi perburukan, maka penanganan oleh Blue Team dan
pencatatan selanjutnya dilakukan oleh Blue Team.

Ditetapkan di Depok
pada tanggal 10 Januari 2019

DIREKTUR,

dr.GLORIA ILLONA,MM

10
Referensi
1. Panduan Early Warning Scoring System Dan Code Blue System 2013, Departemen
Anestesiologi Dan Terapi Intensif FK UGM-RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta
2.

11
 RM 01.31.004

RUMAH SAKIT
HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50 LABEL IDENTITAS
Pancoranmas, Depok -16436 (LABEL RAWAT INAP)
Telp . (021) 7720 2525 (Hunting)
Fax. (021)7763309

NEWBORN EARLY WARNING SYSTEM

Tanggal:
Jam:
Suhu >37,6 >37,6
37,5-36,5 37,5-36,5
36,4-35,1 36,4-35,1
<35 <35

Frek. Nafas >81 >81

80-61 80-61
60-40 60-40
39-26 39-26
<25 <25

Grunting

Nadi >181 >181

180-161 180-161
160-100 160-100
99-60 99-60
<59 <59

Sat 02 >93 >93

92-88 92-88
<87 <87

Neurologi Aktif Aktif

Gelisah Gelisah
Letargis Letargis

Kejang

Glukosa <47

NO BAND
1 Skor 0 ** Pasien dalam kondisi stabil, observasi setiap 1 jam
2 Skor 1 Bila ada 1 Observasi penilaian di band kuning maka observasi ulang dalam 30 menit
Bila ada 2 atau lebih penilaian maka segera panggil dokter jaga untuk review ulang bila perlu lapor DPJP untu
tatalaksana lanjutan
3 Skor 2 Bila ada 1 penilaian segera panggil dokter jaga Bersama tim code blue untuk segera melakukan tatalaksana
emergency, konsul DPJP/DPJP pengganti bila perlu hadir untuk tatalaksana selanjutnya
KETERANGAN

1. Observasi dilakukan dalam 12 jam kehidupan, terutama dalam 1-2 jam, setelah itu setiap 2 jam hingga 12 jam kehidupan
2. Skrining pada bayi tanpa gejala dimulai pada usia 2 jam dan setiap 3-6 jam dengan minum ASI tetap dipertahankan. Pemeriksaan gula darah
diberhentikan bila kadar gula darah dalam 12 jam >47mg/dl (untuk bayi BMK dan dengan bayi ibu diabetes), dan dalam 36 jam pada bayi
premature dan KMK
RM 01.31.004
 RM 01.31.003

RUMAH SAKIT
HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50
Pancoranmas, Depok -16436 LABEL IDENTITAS
Telp . (021) 7720 2525 (Hunting) (LABEL RAWAT INAP)
Fax. (021)7763309

Early Warning Scoring System (Anak)

Tanggal:
Jam:
SKOR
Interaksi biasa 0
KEADAAN Somnolen atau rewel tetapi dapat ditenangkan 1
UMUM Iritabel, tidak dapat ditenangkan 2
Letargi, Gelisah, penurunan respon terhadap nyeri 3

Tidak sianosis, ATAU 0

KARDIO Pengisian kapiler <2 detik
VASKULAR Tampak pucat ATAU 1
Pengisian kapiler 2 detik
Tampak sianotik, ATAU 2
Pengisian kapiler > 2 detik, ATAU
Takikardi > 20x di atas parameter RR sesuai usia/mt
Sianotik dan motlet, ATAU 3
Pengisian kapiler > 5 detik ATAU Takikardi > 30x di
atas parameter RR sesuai usia/mt ATAU,Bradikardia
(sesuai usia)

Respirasi dalam parameter normal, tidak terdapat 0

RESPIRASI retraksi
Respirasi > 10x di atas parameter RR sesuai usia per 1
menit, ATAU
Menggunakan otot alat bantu napas, ATAU
Menggunakan FiO2 lebih dari 30%
Respirasi > 20x di atas parameter RR sesuai 2
usia/menit, ATAU
Ada retraksi, ATAU Menggunakan FiO2 lebih dari 40%
Respirasi > 30 di atas parameter normal, ATAU 3
≥ 5x di bawah RR sesuai usia per menit dengan
retraksi berat ATAU Merintih, ATAU Menggunakan
FiO2 lebih dari 50%

TOTAL SKOR

SKOR 0-2 Pasien dalam keadaan stabil, lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2, Lakukan evaluasi setiap
4 jam, jika diperlukan assessment oleh dokter jaga.
SKOR 3-4 Bila ada penurunan kondisi pasien, assessment oleh dokter jaga, Lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih
cepat, Konsultasi ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan monitoring
yang sesuai
SKOR ≥ 5 Ada perubahan signifikan, Melakukan resusitasi dan monitoring secara continue, aktivasi tim code blue untuk tata
laksana kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti diharuskan hadir disamping pasien dan
berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan
HENTI JANTUNG Lakukan RJP oleh petugas, aktivasi code blue, respon tim code blue segera, maksimal 5 menit, informasi dan
konsultasi ke DPJP
 RM 01.31.002
RUMAH SAKIT
HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50
Pancoranmas, Depok -16436 LABEL IDENTITAS
Telp . (021) 7720 2525 (Hunting)
Fax. (021)7763309
(LABEL RAWAT INAP)

Nursing Early Warning Scoring System (dewasa)

Tanggal:
Jam:
≤5 BLUE ≤5
Laju Respirasi 6-8 3 6-8
/menit 9-11 1 9-11
12-20 0 12-20
21-24 2 21-24
25-34 3 25-34
≥ 35 BLUE ≥ 35

≥ 96 0 ≥ 96
Saturasi O2 94-95 1 94-95
92-93 2 92-93
≤ 91 3 ≤ 91
Suplemen O2 % 2

≥ 220 3 ≥ 220
Tekanan darah 181-220 1 181-220
Sistolik 111-180 0 111-180
(mmHg) 101-110 1 101-110
91-100 2 91-100
71- 90 3 71- 90
≤ 70 BLUE ≤ 70

≥ 140 BLUE ≥ 140

Laju Jantung 131-140 3 131-140
/Menit 111-130 2 111-130
91-110 1 91-110
51-90 0 51-90
41-50 1 41-50
≤ 40 BLUE ≤ 40

Sadar 0 Sadar
Kesadaran Nyeri/ 3 Nyeri/
Verbal Verbal
Unrespon BLUE Unrespon

≤ 35 3 ≤ 35
Temperatur 35.1-36 1 35.1-36
(◦ C) 36.1-38 0 36.1-38
38.1-39 1 38.1-39
≥ 39 2 ≥ 39

TOTAL SKOR

Parameter GDS GDS

tambahan Skor Nyeri Skor Nyeri
yang mendukung Urin Output Urin Output
SKOR 0 Pasien dalam kondisi stabil, observasi setiap shift.
SKOR 1-4 assessment segera oleh perawat, eskalasi monitoring per 4 jam, jika diperlukan assessment oleh dokter jaga dan
konsultasi ke DPJP
SKOR 5-6 Evaluasi aktivasi blue team (dokter jaga dan perawat blue team) dengan respon time 10 menit, tingkatkan frekuensi
monitoring setiap jam, konsultasi ke DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan direncanakan untuk pindah ruang intensif
untuk kegawatdaruratan medis
SKOR 7 ATAU LEBIH Melakukan resusitasi dan monitoring secara continue, aktivasi tim code blue untuk tata laksana kegawatan pada
pasien, dokter jaga dan DPJP/DPJP pengganti diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk
menentukan rencana perawatan
HENTI NAFAS/ JANTUNG Lakukan RJP oleh petugas, aktivasi code blue, respon tim code blue segera, maksimal 5 menit, informasi dan
konsultasi ke DPJP
 RM 01.31.001

RUMAH SAKIT
HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50
Pancoranmas, Depok -16436
LABEL IDENTITAS
Telp . (021) 7720 2525 (Hunting) (LABEL RAWAT INAP)
Fax. (021)7763309

Modified Early Obstetric Warning Scoring

Tanggal:
Jam:
Laju Respirasi/ >25 3 >25
menit 21-25 2 21-25
12-20 0 12-20
<12 3 <12

>95 0 >95
Saturasi O2 92-95 2 92-95
<92 3 <92
Suplemen O2 % 2

>37.7 3 >37.7
Temperatur 37.3-37.7 2 37.3-37.7
(◦ C) 36.1-37.2 0 36.1-37.2
<36 3 <36

>160 3 >160
Tekanan darah 150-160 2 150-160
Sistolik 140-150 140-150
(mmHg) 0
90-140 90-140
<90 3 <90

Tekanan darah >110 3 >110

diastole 100-110 2 100-110
(mmHg) 90-100 1 90-100
<90 0 <90

Laju detak >120 3 >120

jantung/ menit 110-120 2 110-120
100-110 1 100-110
60-100 0 60-100
50-60 2 50-60
<50 3 <50

Sadar 0 Sadar
Kesadaran Nyeri/ Nyeri/
Verbal/ 3 Verbal/
Unrespond Unrespond

Normal 0 Normal
Nyeri
Abnormal 3 Abnormal

Discharge/ Lochia Normal 0 Normal

Abnormal 3 Abnormal

Proteinuria (per + 2 Normal

hari) ++> 3 Abnormal
TOTAL MEOWS SKOR Total Skor

SKOR 1-4 (resiko ringan)
SKOR 5-6 / SALAH SATU PARAMETER
DENGAN SKOR = 3 (resiko sedang)
SKOR 7 ATAU LEBIH (resiko tinggi)
Assessment segera oleh bidan, respon segera, maks 5 menit, Eskalasi perawatan dan frekuensi monitoring tiap 4 jam,
Jika diperlukan assessment oleh dokter jaga dan konsultasi ke DPJP, Jika terdapat gejala impending eclampsia (nyeri
kepala, gangguan penglihatan dan nyeri ulu hati) eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini
assessment segera oleh tim kode blue (respon time 10 menit), tingkatkan frekuensi monitoring setiap jam, konsultasi ke
DPJP untuk tatalaksana lanjutan dan direncanakan untuk pindah ruang intensif
Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan senior, Informasikan dan konsultasikan ke DPJP, ,
pindahkan ke ruangan intensif. Jika terdapat tanda dan gejala penurunan kondisi secara cepat, penurunan kesadaran,
kejang, akral dingin, distress pernapasan dan perdarahan yang massif, aktifkan code blue lakukan resusitasi dan
monitoring secara continue, dokter jaga dan DPJP/ DPJP pengganti diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi
untuk menentukan rencana perawatan lanjutan

HENTI NAPAS/JANTUNG Lakukan RJP, Aktivasi code blue henti jantung segera, maksimal 5 menit)
RUMAH SAKIT
HERMINA DEPOK
Jl. Raya Siliwangi No. 50
Pancoranmas, Depok -16436
Telp . (021) 7720 2525 (Hunting)
Fax. (021)7763309