SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami menyatakan atas nama orang tua dari : MAYA DWI SARTIKA, Lahir di
Bungin Tambun III, 16 Januari 2014.
1. Ayah
Nama : DAVID DERMAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 21 Agustus 1979
2. Ibu
Nama : MUSTIKA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 15 September 1989

Tidak Bisa melampirkan Ijazah kami sebagai syarat pempuatan AKTE kelahiran anak
kami. Dikarenakan hilang dan km berdua tidak akan menuntut / menggugat seandainya asa
kesalahan / keliru dalam pembuatan Akte kelahiran anak kami tidak sesuai dengan ijazah kami.

Demikian surat ini kami buat dalam keadaan sadar sehat wal afiat dan tampa ada tekanan/ paksaan
dari pihak manapun mohon untuk di bijaksanaanya. Sekian dan terima kasih

Hormat Kami,
Bungin Tambun, 15 Juli 2019
Ibu Ayah

MUSTIKA SARI DAVID DERMAWAN