PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NAGARI .............
SSBERITA ACARA
Nomor :..../BA/.... /2018

COKLIT TERBATAS PERBAIKAN DPTHP-2

Pada hari ini ….... tanggal ..............bulan .................. Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Telah selesai dilaksanakan Coklit Terbatas di Nagari.......... Kecamatan........... Hasil Coklit
Terbatas Masih Terdapat Pemilih Yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dengan jumlah........,
Pemilih Tidak Memenuhi Syarat (TMS) sebagai berikut:

TTD
NO NIK Nama Pemilih Alasan TMS (Keluarga/Tetangga
atau WaliJorong)

10

11

12

13

14

TTD
NO NIK Nama Pemilih Alasan TMS (Keluarga/Tetangga
Atau WaliJorong)
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ........................ , ...............

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NAGARI ...........

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... ...............................

2. ............................... ............................... ...............................

3. ............................... ............................... ...............................

4. ............................... ............................... ...............................

5. ............................... ............................... ...............................

6. ............................... ............................... ...............................

7. ............................... ............................... ...............................

8. ............................... ............................... ...............................

9. ............................... ............................... ...............................

10. ............................... ............................... ...............................