Instrumen PKP NON DTP PKM CIKALONG 2017

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : CIKALONG
KABUPATEN : BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2014
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : CIKALONG
KABUPATEN : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas - 100.00 -
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - 65.00 -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas
di Masyarakat - 100.00 -
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri - 65.00 -
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)

Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) - 60.00 -
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah - 50.00 -

CAKUPAN VARIABEL 1.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat - 75.00 -
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih - 80.00 -
3 Cakupan Pengawasan Jamban - 75.00 -
4 Cakupan pengawasan SPAL - 80.00 -
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) - 75.00 -
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) - 75.00 -
7 Cakupan Pengawasan Industri - 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. - -
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - 92.00 -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - 87.00 -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - 93.00 -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - 93.00 -
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - 85.00 -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - 93.00 -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - 93.00 -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - 90.00 -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - 96.00 -
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif - 87.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.C. - -
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,567 2,530 70.93 87.00 81.53
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 85.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 85.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas - 90.00 -
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil - 85.00 -
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif - 90.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 8.87 10.19
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 848 650 76.65 98.00 78.22
2 Cakupan DPTHB 1 848 666 78.54 98.00 80.14
2
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
3 Cakupan DPTHB 3 848 680 80.19 93.00 86.22
4 Cakupan Polio 4 848 671 79.13 90.00 87.92
5 Cakupan Campak 848 661 77.95 90.00 86.61
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 800 771 96.38 95.00 101.45
7 Cakupan BIAS TT 781 767 98.21 95.00 103.38
8 Cakupan BIAS Campak - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 940 536 57.02 90.00 63.36
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 1 16.67 100.00 16.67
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,124 41 1.93 86.00 2.24
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 49,7 14 #VALUE! 80.00 #VALUE!
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 14 3 21.43 85.00 25.21
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 2 2 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,841 1,187 64.48 75.00 85.97
CAKUPAN VARIABEL 1.E. #VALUE! #VALUE!
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,956 3,352 56.28 100.00 56.28
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi - 100.00 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 7,941 3,321 41.82 20.00 209.10
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - 10.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 24.53 66.35
CAKUPAN VARIABEL 1. #VALUE! #VALUE!
3
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : Cikalong
KABUPATEN : Bandung
TARGET CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 125 33 26.40 100.00 26.40
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 13.20 13.20
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi - 100.00 -
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25 25 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran - - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 14.29 14.29
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 9,039 10,337 114.36 100.00 114.36
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 1,197 2,151 179.70 100.00 179.70
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 147.03 147.03
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
TARGET CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 19.39 19.39
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.24
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada Ö
О Makna dari Visi Ö
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
Ö
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi Ö

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
Ö
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada Ö
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
Ö
О Makna dari Misi Ö

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi Ö
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
Ö
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item Item Item
О Ada Ö
О Ada, Analisa Situasi Ö
О Ada, Identifikasi Masalah Ö
О Ada, Prioritas Masalah Ö
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah Ö
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah Ö
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan Ö
О Ada, Plan Of Action (POA) Ö

О Ada, Gant Chart x
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan Ö
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ö
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas Ö
О Explorasi Akar Penyebab Masalah Ö

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H) x
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas v
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Ö
Instrumen Penilaian Manajemen 6

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Ö
О Problem solving Ö
О Rencana Tindak Lanjut (RTL) Ö
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain Ö
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
О Dipimpin oleh camat atau sekcam X

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : Disdik,
Kesra, PKK, Agama, KB X
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Ö
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Ö
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain Ö
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada Ö
О Terisi Lengkap Ö
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
Ö
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak) X
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas. Ö
О Ada Ö
О Dilaporkan
berikutnya
Ö
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M) Ö

О Ada Ö
О Dilaporkan
berikutnya
Ö
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll) Ö

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada Ö
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya Ö
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan) Ö


О Ada Ö
tahun berikutnya Ö
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas Ö

О Ada Ö
tahun berikutnya X
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas X

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada W1 dan atau W2 Ö

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
Ö
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program Ö
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah. x
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Ada Ö
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas Ö
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
Ö
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome Ö
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program Ö
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi Ö
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada Ö
О Kesesuaian dengan Output Program Ö
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
Ö
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan Ö

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi Ö
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item
О LB3 KIA dengan PWS KIA Ö

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi Ö
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi Ö
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare Ö
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru Ö

О LB3 P2P dengan laporan Kusta Ö

О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia Ö
О LB3 P2P dengan laporan Malaria Ö
О LB4 dengan laporan Promkes Ö
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien Ö

О Sesuai Standar terdiri dari Ö
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada Ö
О Data tahun yang bersangkutan Ö
О Kesinambungan data satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama. Ö
О Peta/ Grafik data cakupan Ö

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
О Ada Ö
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur Ö
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai Ö
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Ö
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK, Ö
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Ö
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan Ö
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak Ö

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program
Ö

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan Ö
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.46
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
Ö
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ö

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat Ö
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota Ö
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir Ö
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat Ö
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
Ö
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO Ö
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat Ö
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan Ö
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak Ö
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa Ö
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa Ö
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa x
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan Ö
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan Ö
О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
Ö
О Tersedia buku penerimaan obat Ö

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet Ö
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan Ö
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
Ö

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor Ö
О Jendela mempunyai teralis Ö

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
Ö
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
Ö
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika Ö

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
Ö
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung Ö
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out ) Ö
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out) Ö
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
8
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit Ö
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit Ö
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
Ö
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit Ö
О Tersedia sarana repacking x

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
Ö
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain- Ö
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun Ö
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada
item item item 6
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya Ö
О Mencantumkan : nama penulis resep x

О Mencantumkan : alamat puskesmas x
О Mencantumkan : nama obat Ö
О Mencantumkan : cara pakai Ö
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf x

О Mencantumkan : nama pasien Ö

О Mencantumkan : alamat pasien Ö
О Mencantumkan : jenis kelamin Ö
О Mencantumkan : umur/ berat badan Ö
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien Ö
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ö
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain ) Ö
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep Ö
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan Ö
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep Ö
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah Ö
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek Ö
samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan x
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda Ö
О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian Ö
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 % x
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 % Ö
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 % Ö
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis x
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 % Ö

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada
item item item item 4
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai x

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan x
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas Ö
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada Ö
masyarakat

О Konseling x
О x
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О x
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care x
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil x
evaluasi
О x
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO x
III MANAJEMEN KEUANGAN 9.50
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran Ö

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 8
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.10

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas Ö
О 2. Nomor, Nama, dan NIP Ö
О 3. Pendidikan Terakhir Ö
О 4. Umur Ö
О 5. Pangkat / Golongan Ö
О 6. TMT Pangkat / Golongan Ö
О 7. Jabatan Ö
О 8. Status Perkawinan Ö
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik Ö

4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas Ö
О 2. FC SK Calon Pegawai Ö
О 3. FC SK PNS Ö
О 4. FC SK Terakhir Ö
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir Ö
О 6. FC SK Penugasan Ö
О 7. DP3 Ö
О 8. Kenaikan Gaji Berkala Ö
О 9. Surat Keterangan Cuti Ö
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas Ö

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas Ö
О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan Ö
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik Ö
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya Ö
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
Ö
О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
Ö
О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut 6
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3 Ö
О Pemberian penghargaan x
О Kesejahteraan petugas Ö
О Pemberian sanksi Ö
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya
О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya

4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
О Perjenis tenaga Ö
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi Ö
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester Ö
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas Ö
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 5
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada, Nilai 5 Ö
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada Ö
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 7.60
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1 Ö
О Polio 4 Ö
О Hepatitis B1 < 7 hari Ö
О Campak Ö
О DO DPTHB1 – Campak Ö
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak /
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum 2
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE) Ö

О Instansi terkait (Diknas, Depag) Ö
О Kepala Desa Ö
О Tokoh masyarakat Ö
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 8
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan. x
О Melakukan analisis. Ö
О Membuat rencana berdasarkan no.12. Ö
О Melaksanakan rencana yag dibuat Ö
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
О Pemetaan faktor risiko Ö

О Dokumentasi faktor risiko penyakit Ö
О Ada rencana intervensi faktor risiko Ö
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko x

TOTAL NILAI 43.90
NILAI RATA - RATA 8.78
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8
1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
Konseling) kegiatan KIP/K 10
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
di dalam gedung Puskesmas 8
1.3. Cakupan Pembinaan Pemberdayaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif 10
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Petugas di Masyarakat 4
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 6
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian) Ö

О 2. Ada ruangan Konseling Ö 0
О 3. Ada Pencatatan Ö 0
О 4. Ada data yang dianalisis x 0
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

x
0
2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana Air ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 0
Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat Umum ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.6. Pengawasan Tempat Pengolahan ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah Tangga ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 7

3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 6
3.2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Pelayanan Bayi Baru Lahir (KN
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
4.1. Prosentase Balita yang naik berat ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 2
badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM ditangani 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
Puskesmas (%BGM) tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi 10
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa dengan

BTA Ö
О 2. Diagnosas TB Anak dengan sistem

Skoring Ö
О 3. Ada Pendamping Minum Obat

(PMO) Ö
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku Ö

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir Ö
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

HASIL
О 6. Pemeriksaan Kontak Ö
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur

< 2 bulan Ö
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2

bulan s.d. < 5 tahun Ö
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia < 2

Bulan; 2 bulan -< 1 tahun Ö
О 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia Ö
О 5. Mengetahui tanda bahaya untuk

anak < 2 tahun Ö
О 6. Mengetahui tanda bahaya untuk

anak 2 bulan - < 5 tahun Ö
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai dengan Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit Ö
О 2. Berikan tablet Zine selama 10 hari
Ö
О 3. Konseling Ö
О 4. Beri antibiotika selektif Ö
5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat (2- Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 8
8o) dan dicatata 2 kali dalam sehari memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
(Pencatatan suhu lemari es yang syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
dapat diketahui dari grafik/ buku suhu kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
lemari es pada program immunisasi) kali lengkap lengkap
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 6
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan/ BP dan BP Gigi 8
О Tersedianya peralatan poliklinik set Ö

О Alat Habis Pakai Ö
О Peralatan Gawat Darurat Ö
О Peralatan Sterilisator x
О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun Ö
6.2. Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan BP 10
О Tersedia kartu rawat jalan Ö

О Sensus harian penyakit Ö
О Laporan bulanan penyakit Ö
О Kartu inventaris ruangan Ö

HASIL
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat Ö
6.3. Pelayanan Petugas di ruang rawat Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
jalan BP Ada, 5 item
О Pembagian Jadwal petugas pelayanan

Ö
О Tupoksi petugas Ö
О Uraian tugas masing-masing petugas
Ö
О Protap pelayanan x
О Terdapat 10 besar penyakit Ö

6.4. Penanggulangan Syok Anaphylaktik Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
di ruang rawat jalan BP dan BP Gigi Ada, 5 item 4
О Ada Protap syok anaphylaktik Ö

О Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat khusus/ x
tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat x
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau Ö
6.5. Ratio Penambalan dan Pencabutan ≥1 <1 Tidak ada 6
Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan Ada, 5 item
О Petugas melakukan anamnesa Ö

О Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/ penunjang Ö
О Penempatan diagnosa Ö
О Terapi Ö
О Konseling & rujukan bila diperlukan
Ö
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan kesehatan Ö
О Tersedia alat penunjang resusitasi Ö
О Tersedia alat habis pakai Ö
О Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatann
penanganan kasus kegawatdaruratan Ö
О Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun Ö
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Terdapat tenaga dokter, perawat Ö
О Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD Ö
О Tenaga kesehatan yang ada telah

terlatih ATLS, ACLS Ö
О Mempunyai jadwal pelayanan dengan

3 pembagian waktu x
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesnas/ akses mudah Ö
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan Ö
О Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender Ö

HASIL
О Pintu/ akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien Ö
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

TOTAL NILAI 39
NILAI RATA - RATA 6.53
Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG
KELOMPOK : I / II / III
yanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

Sub Variabel
JENIS KEGIATAN
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
Grand Total
100
50
Data Average of CAKUPAN

0 Data Average of TARGET
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Data
Average of CAKUPAN Average of TARGET
0 100
0 13
100 100
33.3 71
Data Average of CAKUPAN

Data Average of TARGET
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
#VALUE! 70 #VALUE!
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
19.39 30 581.72
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan #VALUE! #VALUE!

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 8.78 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 6.53 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.78 91.87 8.78 8.50 10.00 90 100 0.19 91.9
MUTU PELAYANAN 6.53 84.18 6.53 5.50 8.40 81 90 0.35 84.2
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #VALUE! 0.4138
MANAJEMEN 91.87 4.1379
MUTU PELAYANAN 84.18 84.138
HASIL AKHIR : #VALUE! #VALUE!

Variabel Sub Variabel No.
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1

UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA
2
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT

7
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1
JENIS KEGIATAN SASARAN
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) -
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas -
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS -
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga -
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di -
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & -
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa -
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah -
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat -
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih -
Cakupan Pengawasan Jamban -
Cakupan pengawasan SPAL -
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) -
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) -
Cakupan Pengawasan Industri -
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi -
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 -
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan -
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani -
Cakupan Pelayanan Nifas -
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) -
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) -
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani -
Cakupan Kunjungan Bayi -
Cakupan Pelayanan Anak Balita -
Cakupan Peserta KB Aktif -
Cakupan Keluarga Sadar Gizi -
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,567
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) -
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) -
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas -
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil -
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin -
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan -
Cakupan ASI Eksklusif -
Cakupan BCG 848
Cakupan DPTHB 1 848
Cakupan DPTHB 3 848
Cakupan Polio 4 848
Cakupan Campak 848
Cakupan BIAS DT 800
Cakupan BIAS TT 781
Cakupan BIAS Campak -
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 940
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
Cakupan Pengendalian KLB -
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 2,124
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 49,7
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 14
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 2
Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,841
Kunjungan Rawat Jalan 5,956
Kunjungan Rawat Jalan Gigi -
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 7,941
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
-
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga -
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) -
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) -
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina -
Cakupan Keluarga Mandiri III -
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
-
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat -
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK -
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI -
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK -
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD -
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi -
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi -

Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa -
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa -
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah -
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi -
Cakupan skrining katarak -
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 25
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS -
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI -
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani -
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 9,039
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 1,197
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) -
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin -
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) -
PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
- - 5.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - - -
- - 65.00 -
- - 100.00 -
- - 65.00 -
- - 60.00 -
- - 75.00 -
- - 80.00 -
- - 75.00 -
- - 80.00 -
- - 75.00 -
- - 75.00 -
- - 75.00 -
- - 25.00 -
- - 92.00 -
- - 87.00 -
- - 93.00 -
- - 93.00 -
- - 85.00 -
- - 93.00 -
- - 93.00 -
- - 90.00 -
- - 96.00 -
- - 87.00 -
- - 100.00 -
2,530 70.93 87.00 81.53
- - 85.00 -
- - 85.00 -
- - 90.00 -
- - 85.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 90.00 -
650 76.65 98.00 78.22
666 78.54 98.00 80.14
680 80.19 93.00 86.22
671 79.13 90.00 87.92
661 77.95 90.00 86.61
771 96.38 95.00 101.45
767 98.21 95.00 103.38
- - 95.00 -
536 57.02 90.00 63.36
1 16.67 100.00 16.67
52 100.00 90.00 111.11
12 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
41 1.93 86.00 2.24
14 #VALUE! 80.00 #VALUE!
3 21.43 85.00 25.21
2 100.00 100.00 100.00
1,187 64.48 75.00 85.97
3,352 56.28 100.00 56.28
- - 100.00 -
3,321 41.82 20.00 209.10
- - 10.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 60.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
- - 20.00 -
- - 100.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
25 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -
10,337 114.36 100.00 114.36
2,151 179.70 100.00 179.70
- - 13.00 -
- - 100.00 -
- - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519
10.53

Instrumen PKP NON DTP PKM CIKALONG 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PKP NON DTP PKM CIKALONG 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah - 50.00 -

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi Ö

О Makna dari Misi Ö

О Ada, Plan Of Action (POA) Ö

О Explorasi Akar Penyebab Masalah Ö

Instrumen Penilaian Manajemen 6

О Dipimpin oleh camat atau sekcam X

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Instrumen Penilaian Manajemen 7

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2 Ö

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan Ö

О LB3 KIA dengan PWS KIA Ö

Instrumen Penilaian Manajemen 8

О LB3 P2P dengan laporan Kusta Ö

О Ada rekam/ Status Pasien Ö

О Peta/ Grafik data cakupan Ö

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak Ö

Instrumen Penilaian Manajemen 9

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

О Petugas puskesmas membuat permintaan

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ö

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

О Petugas penerima mencatat dokumen

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

О Terdapat kesesuaian antara obat

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan Ö

О Tersedia buku penerimaan obat Ö

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

Instrumen Penilaian Manajemen 10

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

О Jendela mempunyai teralis Ö

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika Ö

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek