Trauma, Patologis, Degenerasi, Spontan

Diskontinuitas Jaringan

Nyeri Akut b.d

Fraktur agen cedera
fisik

Kerusakan Kehilangan NOC : Tindakan

Perdarahan di
cairan/perdarahan  Pain Level, Operasi
Integritas poriosteum  Pain control
tulang  Comfort level Orif
Kriteria Hasil :
Shock  Mampu mengontrol nyeri (tahu
Kerusakan Hipovelemik penyebab nyeri, mampu
Cedera Luka
jaringan menggunakan tehnik
Vaskular nonfarmakologi untuk mengurangi Terbuka(pasang
diujung tulang
nyeri, mencari bantuan) pen, plat, kawat)
Pasang Infuse  Melaporkan bahwa nyeri
Kerusakan berkurang dengan menggunakan
dan terapi manajemen nyeri
rangka Hematoma transfusi darah  Mampu mengenali nyeri (skala, Luka operasi
neuromukuler di kanal intensitas, frekuensi dan tanda (Terputusnya
nyeri) kontiunitas
medula  Menyatakan rasa nyaman setelah
Kekurangan Volume nyeri berkurang jaringan)
Kerusakan Cairan bd Kehilangan  Tanda vital dalam rentang normal
rangka Peradangan volume cairan secara
NIC
neuromukuler (dolor, kalor, aktif Resiko
rubor, tumor) Pain Management Infeksi b.d
prosedur
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
infasif
Hambatan Perubahan komprehensif termasuk lokasi,
perfusi karakteristik, durasi, frekuensi,
mobilitas fisikf
kualitas dan faktor presipitasi
jaringan
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Intake
Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 3. Gunakan teknik komunikasi
Kerusakan normal, HT normal terapeutik untuk mengetahui
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh pengalaman nyeri pasien
Integritas dalam batas normal
kulit c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 4. Bantu pasien dan keluarga untuk
Elastisitas turgor kulit baik,
mencari dan menemukan
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan dukungan
NOC :
 Tissue Integrity : Skin and NIC : 5. Kontrol lingkungan yang dapat
Mucous Membranes Fluid management mempengaruhi nyeri seperti suhu
Kriteria Hasil : 1. Timbang popok/pembalut jika ruangan, pencahayaan dan
a. Integritas kulit yang baik bisa diperlukan kebisingan
dipertahankan (sensasi, 2. Pertahankan catatan intake dan
elastisitas, temperatur, hidrasi, output yang akurat 6. Pilih dan lakukan penanganan
pigmentasi) 3. Monitor status hidrasi ( nyeri (farmakologi, non
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit kelembaban membran mukosa,
farmakologi dan inter personal)
c. Perfusi jaringan baik nadi adekuat, tekanan darah
d. Menunjukkan pemahaman ortostatik ), jika diperlukan
7. Berikan analgetik untuk
dalam proses perbaikan kulit 4. Monitor vital sign
dan mencegah terjadinya 5. Monitor masukan makanan / cairan mengurangi nyeri
sedera berulang dan hitung intake kalori harian
e. Mampu melindungi kulit dan 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV 8. Tingkatkan istirahat
mempertahankan kelembaban 7. Monitor status nutrisi
kulit dan perawatan alam 8. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan NOC :
NIC : 9. Dorong masukan oral
Pressure Management 10. Berikan penggantian nesogatrik Kriteria Hasil :
1. Anjurkan pasien untuk sesuai output
menggunakan pakaian yang 11. Dorong keluarga untuk membantu  Klien bebas dari tanda dan
longgar pasien makan
2. Hindari kerutan padaa tempat 12. Tawarkan snack ( jus buah, buah gejala infeksi
tidur segar )  Mendeskripsikan proses
3. Jaga kebersihan kulit agar 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
tetap bersih dan kering berlebih muncul meburuk
penularan penyakit, factor
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi 14. Atur kemungkinan tranfusi yang mempengaruhi
pasien) setiap dua jam sekali 15. Persiapan untuk tranfusi penularan serta
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan penatalaksanaannya,
6. Oleskan lotion atau  Menunjukkan kemampuan
minyak/baby oil pada derah
untuk mencegah timbulnya
yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan infeksi
mobilisasi pasien  Jumlah leukosit dalam batas
8. Monitor status nutrisi pasien
9. pasien dengan sabun dan air normal
hangat  Menunjukkan perilaku hidup
sehat
 NIC :
NOC :
 Join movement : Active Infection Control (Kontrol
 Mobility level
infeksi)
 Self care: ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil: 1. Bersihkan lingkungan
 Klien meningkat dalam aktifitas fisik setelah dipakai pasien lain
 Mengerti dari tujuan peningkatan
mobilitas 2. Batasi pengunjung bila perlu
 Memperbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah 3. Instruksikan pada
 Memperagakan penggunaan alat bantu pengunjung untuk mencuci
untuk mobilisasi (walker) tangan saat berkunjung dan
NIC : setelah berkunjung
Exercise therapy : ambulation meninggalkan pasien
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat 4. Gunakan sabun antimikrobia
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik untuk cuci tangan
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan 5. Cuci tangan setiap sebelum
3. Bantu klien untuk menggunakan dan sesudah tindakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera keperawatan
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi 6. Gunakan baju, sarung
5. Kaji kemampuan pasien dalam tangan sebagai alat
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan pelindung
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan 7. Pertahankan lingkungan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat aseptik selama tindakan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien 8. Tingkatkan intake nutrisi
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah 9. Berikan terapi antibiotik bila
posisi dan berikan bantuan jika perlu
diperlukan