SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Ibu Direktur RSUD Arjawinangun
Di ,- Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : TARKIMA
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lemah Tamba Rt 06 Rw 03 Kec. Panguragan Cirebon
Selanjutnya Di sebut Sebagai Ahli Waris Dari Pasien Ny. Dewi Dan Bayi ny. Dewi

Sehubungan dengan sisa kekurangan Biaya Perawatan dan Pengobatan Pasien an. Ny Dewi
Dan bayi Dewi yang masih belum dibayarkan oleh ahli waris sebesar Rp. 3.170.197,- ( Tiga
Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Sembilan Puluh Tujuh Rupiah ) tertanggal 04
November 2014 dari jumlah Tagihan sebesar Rp. 4.170.197 ( Empat Juta Seratus Tujuh
Puluh Ribu Seratus Sembilan Puluh Tujuh rupiah ) dan sudah titip persekot sebesar Rp.
1.000.000,- ( satu Juta Rupiah ) dan masih memiliki sisa Hutang dengan Ini kami
Mengajukan Penghapusan pelunasan tagihan Pasien Tsb Diatas dengan mempetimbangkan
hal – hal Sebagai berikut :
1. Pasien an. Ny. Dewi sudah meninggal dunia setelah pulang dari Rs Arjawinangun
2. Sudah Tidak mempunyai kemampuan untuk membayar hutang biaya perawatan di
RSUD Arjawinangun
3. Motor yang BPKB nya di jaminkan sudah dijual ke orang lain untuk membiaya proses
penguburan dan biaya Tahlilan Ny. dewi
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan atas segala perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Cirebon, 07 Novemberi 2016

Yang Menyatakan

TARKIMA