No.

URAIAN KETERANGAN
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP/IUPK
4 Status IUP/IUPK
5 Kode WIUP/WIUPK
6 Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d … (Tanggal/Bulan/Tahun)
8 Kepala Teknik Tambang *)
9 Persetujuan Dokumen Lingkungan
(Nomor dan Tanggal) Berakhir Tahun :
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
Kapasitas Produksi Pertahun
a. Tambang
b. Pengolahan Berakhir Tahun :
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Kawasan Hutan (ha)
HK HL HP
Luas Wilayah Izin Operasi
***) ****) *****) Bukan Kawasan Hutan (ha)

Total Luas Wilayah Ha

1
No URAIAN KETERANGAN
1 2
13 Luas Project Area ******) ha
14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi No. …
Lanjutan Tanggal …
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk

Eksplorasi Lanjutan ha
16 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris :
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)

2
3
 Kegiatan Status Jumlah Jumlah Biaya ***) Keterangan
NO Titik Tanda Rencana Realisasi
Batas
**) Batas
1 Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum (Jika belum, diisi
Tanda Batas *) rencana waktu
pengukuran dan
pemasangan)
2 Penyampaian Laporan Pelaksanaan Sudah/Belum (Jika belum , diisi
Kegiatan Pemasangan Tanda *) rencana
Batas penyampaian
Laporan)
3 Penetapan Tanda Batas Sudah/Belum (jika sudah, diisi
*) No. SK Penetapan)

4
No. Keterangan Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan
Semester I Semester II Semester I Semester II
1 Tanda Batas Sudut Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
2 Tanda Batas Refrensi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
3 Tanda Batas
Perapatan
4 Penyampaian (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal surat)
Laporan *)

5
 REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Blok/Prospek
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Survei Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika
Nama Status Luas Jenis Luas Jenis Luas Jenis Jumlah Luas Jenis Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

6
 LOKASI KEGIATAN SATUAN BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN
KEGIATAN **) SATUAN (N-1) (N-1) (N)
(Rp/$ per KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Studi Indraja
Pemetaan
-Topografi Ha
-Geologi Lokal Ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Pengeboran Open
Hole
-Jumlah Titik
Kedalaman m
-Spasi Pengeboran M
Pengeboran
Coring
-Jumlah titik
-Kedalaman m
-Spasi m

7
Pengeboran
Sumur Uji
Pair Uji
Analisa Conto
Analisa
Geoteknik
Analisa Metalurgi
Kegiatan teknis
Dan non teknis
Yang terkait
Kegiatan
Eksplorasi **)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI

8
 Keterangan N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Pengembangan Verifikasi TOTAL Pengembangan Verifikasi TOTAL Pengembangan Verifikasi TOTAL
Sumber daya Cadangan Sumber Daya Cadangan Sumber Daya Cadangan
Keterangan (resources (Resource (Resources
Development) Development) Development)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
1 2 3 2 3 2 3
Biaya Langsung
terdiri dari:
1.Pemetaan
2.Pemetaan
Detail
3.dst
Biaya tidak
langsung terdiri
dari:
1.Gaji
2.Adminstrasi
3.dst

9
No. Nama Jenis Sumber Daya Tahun N-1 Luas
Blok/ Material Tereka Tertunjuk Terukur Competent (Ha)
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

10
No. Nama Jenis Sumber Daya Tahun N-1 Luas
Blok/ Material Tereka Tertunjuk Terukur Competent (Ha)
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

11
No. Nama Jenis Sumber Daya Tahun N-1
Blok/ Material Tereka Terbukti Competent Luas
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Person (Ha)
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

No. Nama Jenis Sumber Daya Tahun N-1 Luas

Blok/ Material Tereka Terbukti Competent (Ha)
Prospek **) Tonase Kadar ***) Logam***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2

12
 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

13
 Tonnes Grade Grade Logam Logam
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
(Juta) (g/t) (g/t) (Oz) (Oz)
Declared One Mined (DOM)/Bijih yang ditambang
Grade control (GC)/Kadar logam dari bijih yang
ditambang
Ore Reserve (OR)/Cadangan Bijih yang dilaporkan
DOM/GC %
DOM/ OR %
GC/OR %

14
No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1
2
3

15
 No. KEGIATAN LOKASI Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE KETERANGAN
1 Jalan (KM) PENCAPAIAN
(%)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL

16
No. KEGIATAN LOKASI VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL

17
RENCANA LOKASI Parameter Satuan Bulan
DAN
REALISASI
Januari Februari maret april mei juni juli agustus september oktober november desember TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
RENCANA BLOK PIT Jumlah BCM
TAHUN A/B/… I/II/… Ton
(N-1) Berat Ton/m3
Jenis
Material
Metode Pemberian
Alat Gali Unit
Muat/Alat
muat
Alat Unit
angkut
Jarak M
Angkut
TOTAL Jumlah BCM
Ton
Berat Jenis Ton/m3
Material
Alat gali Unit
Muat/
Alat muat

18
 Alat Unit
Angkut
Jarak M
angkut
BLOK PIT Jumlah BCM
A/B/ … I/II/ … Ton
Berat Ton/m3
Jenis
Material
Metode Pemberian
Alat Gali Unit
Muat/alat
muat
Alat Unit
angkut
Jarak M
angkut
Jumlah BCM
Ton
Berat jenis Ton/m3
material
Alat gali Unit
muat/alat
TOTAL
muat
Alat Unit
angkut

19
 Jarak M
angkut
BLOK PIT Jumlah BCM
A/B/ … I/II/ … Ton
Berat Ton/m3
Jenis
Material
Metode Pemberian
Alat Gali Unit
Muat/alat
muat
Alat Unit
angkut
Jarak M
angkut
Jumlah BCM
Ton
Berat jenis Ton/m3
material
Alat gali Unit
muat/alat
TOTAL muat
Alat UNIT
angkut
Jarak m
Angkut

20
RENCANA LOKASI Parameter Satuan Bulan Total
DAN Januari Februari Maret … Desember
REALISASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RENCANA BLOK A/B/ … Jumlah BCM
TAHUN (N-1) PIT I/II/ … OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Total Jumlah BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang

21
REALISASI Stemming m
TAHUN (N-1)
Subdrill m
BLOK A/B/ … Jumlah Lubang Buah
PIT I/II/ … Powder Charge Kg/m
Jumlah BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah lubang Buah
Total
Powder Charge Kg/m
Jumlah BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m

22
REALISASI
TAHUN (N-1)
Subdrill m
BLOK A/B/ … Jumlah Lubang Buah
PIT I/II/ … Powder Charge Kg/m
Jumlah BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah lubang Buah
Total
Powder Charge Kg/m
Jumlah BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m

23
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m

24
 BULAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
TOTAL

25
LOKASI RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI Keterangan
LUAS VOID
TAHUN (N-1)
(ha)
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
JUMLAH LOKASI JUMLAH JUMLAH LOKASI JUMLAH JUMLAH LOKASI JUMLAH
LOKASI (BCM) (BCM) LOKASI (BCM) (BCM) LOKASI (BCM) (BCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B

n
TOTAL

26
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Deskripsi
Tambang Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Blok B Pit II
Rencana Tahun (N-1)
Total Total

Blok A Pit I
Blok B Pit II
Realisasi Tahun (N-1)
Total Total

Blok A Pit I
Kumulatif S/D Blok B Pit II
(N-1) Total Total

Blok A Pit I
Blok B Pit II
Rencana Tahun (N)
Total Total

27
 Rencana dan Lokasi/Blok/Pit Deskripsi
Realisasi
BLOK A PIT I Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT II
RENCANA TAHUN (N-1) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
BLOK A PIT I
PIT II
REALISASI TAHUN (N-1) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata
BLOK A PIT I
PIT II
RENCANA TAHUN (N) BLOK B PIT I
PIT II
Rata-rata

28
Rencana dan Realisasi Lokasi Deskripsi
Timbunan Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m)
1 2 3 4 5 6
RENCANA WDA 1
TAHUN (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
REALISASI WDA 1
TAHUN (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
KUMULATIF WDA 1
S/D (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
RENCANA WDA 1
TAHUN (N) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata

29
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok Deskripsi
Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) Raise/Winze TOTAL METER
(M) DEVELOPMENT
1 2 3 4 5 6
RENCANA BLOK A
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL
REALISASI BLOK A
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL
KUMULATIF BLOK A
S/D (N-1) BLOK B
TOTAL
RENCANA BLOK A
TAHUN (N) BLOK B
TOTAL

30
 Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)

1 2 3 4

RENCANA BLOK A
TAHUN (N-1)
BLOK B

TOTAL

REALISASI BLOK A
TAHUN (N-1)
BLOK B

TOTAL

RENCANA BLOK A
TAHUN (N)
BLOK B

TOTAL

31
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok Deskripsi
Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m)
RENCANA WDA 1
TAHUN (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
REALISASI WDA 1
TAHUN (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
KUMULATIF WDA 1
S/D (N-1) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata
RENCANA WDA 1
TAHUN (N) WDA 2
TOTAL/ Rata-rata

32
 Rencana dan Lokasi/Blok/Pit Cut off BULAN
Realisasi Grade
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
RENCANA BLOK A LOKASI/PIT I
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
REALISASI BLOK A LOKASI/PIT I
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGAN FACTOR
SURVEY
RENCANA BLOK A LOKASI/PIT I
TAHUN (N) LOKASI/PIT II
BLOK B LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN

33
Rencana dan Realisasi Type BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Jumlah Cadangan Telah Ditambang (Ton) Kualitas/Kadar Ditambang (Ton) Tebal/ Dimensi (M/M3)
Terbukti (Ton)

1 2 3 4 5 6 7
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N-1) -Lapisan….
-Urat….
-Endapan….
Sebutkan….
Sebutkan….
REALISASI TAHUN (N-1) Komoditas:
-Lapisan….
-Urat….
-Endapan….
Sebutkan….
Sebutkan….
RENCANA TAHUN (N) Komoditas:
-Lapisan….
-Urat….
-Endapan….
Sebutkan….
Sebutkan….

34
Rencana dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS RASIO BAHAN
Realisasi PERALATAN BAKAR
(%) BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Ton/Jam Ltr/Ton
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Alat Gali – Muat batuan
Penutup/Waste
Alat Gali – Muat Komoditas
Alat muat batuan
Penutup waste
Alat muat komoditas
Alat angkut batuan
Penutup / waste
Alat angkut komoditas
Alat pembongkaran batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous
TAHUN (N-1) Miner, sebutkan …. )
komoditas
Alat bor untuk peledakan
batuan penutup/waste
Alat bor untuk peledakan
komoditas
Alat penunjang lainnya
…
Alat gali – muat batuan
REALISASI
Penutup / waste
TAHUN (N-1)
Alat gali-muat komoditas
Alat muat batuan penutup/
waste
Alat muat komoditas
Alat angkut batuan

35
 Penutup/Waste
Alat angkut komoditas
Alat pembongkaran batuan
(bulldozer , continuous
miner , sebutkan…) batuan
penutup /Waste
Alat bor untuk peledakan
batuan penutup/waste
Alat bor untuk peledakan
komoditas
Alat penunjang lainnya
…….
Alat Gali – Muat batuan
Penutup/Waste
Alat Gali – Muat Komoditas
Alat muat batuan
Penutup waste
Alat muat komoditas
Alat angkut batuan
Penutup / waste
Alat angkut komoditas
RENCANA Alat pembongkaran batuan
(bulldozer , continuous
TAHUN (N-1)
miner , sebutkan…) batuan
penutup /Waste
Alat bor untuk peledakan
batuan penutup/waste
Alat bor untuk peledakan
komoditas
Alat penunjang lainnya
…….

36
NO JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT
1 2 3
1
2

37
Rencana dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hari Kalender Hari
Waktu tersedia Jam
Total waktu tunda (delay Jam
hours)
Libur nasional (public holiday) Jam
Pergantian gilir kerja (change Jam
sift)
Istirahat makan (meal breaks) Jam
Sholat jumat/ibadah (Friday Jam
praying)
Pemeriksaan peralatan harian Jam
(pre use check)
General safety talk Jam
Waiting survey Jam
Pengisian bahan bakar Jam
(refuelling)
Pergantian shift harian Jam
(overshift change)
Peledakan Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Total jam hilang Jam
Total jam kerja efektif Jam

REALISASI Hari kalender Hari

TAHUN (N-1)
Waktu tersedia Jam
Total waktu tunda (delay Jam
hours)
Libur nasional (public holiday) Jam
Pergantian gilir kerja (change Jam
sift)
Istirahat makan (meal breaks) Jam
Sholat jumat/ibadah (Friday Jam
praying)

38
 Pemeriksaan peralatan harian Jam
(pre use check)
General safety talk Jam
Waiting survey Jam
Pengisian bahan bakar Jam
(refuelling)
Pergantian shift harian Jam
(overshift change)
Peledakan Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Total waktu tunggu (idle hours) Jam
Hujan Jam
Jalan licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (sebutkan………) Jam
Lainnya (sebutkan………) Jam
Total jam hilang Jam
Total jam kerja efektif Jam
RENCANA TAHUN Hari Kalender Hari
(N)
Waktu tersedia Jam
Total waktu tunda (delay Jam
hours)
Libur nasional (public holiday) Jam
Pergantian gilir kerja (change Jam
sift)
Istirahat makan (meal breaks) Jam
Sholat jumat/ibadah (Friday Jam
praying)
Pemeriksaan peralatan harian Jam
(pre use check)

39
 General safety talk Jam
Waiting survey Jam
Pengisian bahan bakar Jam
(refuelling)
Pergantian shift harian Jam
(overshift change)
Peledakan Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Lainnya (sebutkan……….) Jam
Total waktu tunggu (idle hours) Jam

Rencana Parameter Satuan Januari Februari Maret … Desember Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Curah Hujan/mata mm atau liter/detik
air/sebutkan…………..
Luas catchment area Ha
tambang
Durasi hujan atau Jam
aliran
Debit air m3
Dimensi (P x L x D)
sump/fasilitas
penampungan air
Kapasitas m3
sump/fasilitas
penampungan air
Jumlah pompa Unit
Kapasitas pompa m3/Jam
Produktivitas pompa m3/Jam
Curah Hujan/mata mm atau liter/detik
air/sebutkan…………..
Luas catchment area Ha
tambang
Durasi hujan atau Jam
aliran

40
Debit air m3
Dimensi (P x L x D)
sump/fasilitas
penampungan air
Kapasitas m3
sump/fasilitas
penampungan air
Jumlah pompa Unit
Kapasitas pompa m3/Jam
Produktivitas pompa m3/Jam
Curah Hujan/mata mm atau liter/detik
air/sebutkan…………..
Luas catchment area Ha
tambang
Durasi hujan atau Jam
aliran
Debit air m3
Dimensi (P x L x D)
sump/fasilitas
penampungan air
Kapasitas m3
sump/fasilitas
penampungan air
Jumlah pompa Unit
Kapasitas pompa m3/Jam
Produktivitas pompa m3/Jam

41
 Rencana Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Dan
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
RENCANA Tahun Jumlah tenaga kerja di
(N-1) Bidang Geoteknik
Jumlah tambang,
timbunan, bendungan ,
TSF, Lubang bukaan ,
tambang bawah tanah ,
dsb.
Metode pemantauan
pergerakan
Biaya
REALISASI Tahun Jumlah tenaga kerja di
(-1) Bidang Geoteknik
Jumlah tambang,
timbunan, bendungan ,
TSF, Lubang bukaan ,
tambang bawah tanah ,
dsb.
Metode pemantauan
pergerakan
Biaya
RENCANA Jumlah tenaga kerja di
Tahun (N) Bidang Geoteknik
Jumlah tambang,
timbunan, bendungan ,
TSF, Lubang bukaan ,
tambang bawah tanah ,
dsb.
Metode pemantauan
pergerakan
Biaya

42
NO. Rencana dan Lokasi Deskripsi Deskripsi
Realisasi Blok/Pit LAND OVERBURDEN MINERAL JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
1 RENCANA LOKASI/PIT I Kuantitas
TAHUN (N-1) SATUAN
BIAYA
LOKASI/PIT II Kuantitas
SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
LOKASI/PIT I Kuantitas
SATUAN
BIAYA
LOKASI/PIT II Kuantitas
SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
LOKASI/PIT I Kuantitas
SATUAN
BIAYA
LOKASI/PIT II Kuantitas
SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA

43
NO KEGIATAN SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

Material Hasil Yield/ Biaya Total Material Hasil Yield/ Biaya Total Material Hasil Yield/ Biaya Total
Diolah Pengolahan Recovery satuan Biaya Diolah/ Pengolahan Recovery satuan Biaya Diolah/ Pengolahan/ Recovery satuan Biaya
/dimurnikan /pemurnian (%) dimurnikan /pemurnian (%) dimurnikan pemurnian (%)

NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
tonage satuan BIAYA tonage satuan BIAYA tonage satuan BIAYA
1 JANUARI
2 FEBRUARI
… …
JUMLAH

44
NO DESKRIPSI RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N) KETERANGAN
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8 Asal material
1 Material yang diolah yang diolah :
(ton) -
Kadar logam A (%) Perusahaan,
Kadar Logam B (%) Volume, Kadar
2 Produksi Konsentrat
(ton)
Kadar Konsentrat
3 Produksi Utama
Produksi logam A (kg)
Produksi Logam B (kg)
4 Recovery Logam A (%)
5 Recovery Logam B (%)

45
NO DESKRIPSI REALISASI Tahun (N-1)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Dimensi TSF
-luas
-tinggi
Volume
Kadar A
Berat Jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar

46
NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

47
NO REALISASI TAHUN (N-1)
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Hubungan
Tujuan Afiasi

1 ….
2 ….
3
4
5
…
…
Total

48
 REALISASI TAHUN (N-1)
Produk Periode Index Negara Hubungan
NO Tanggal Utama/Produk Kutipan Acuan Tujuan Afiasi
Pembeli Volume Harga
Pengapalan Samping Harga Harga
1 …..
2 …..
3
4
5
……
……
Total

NO BULAN REALISASI TAHUN (N-1)

STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5 6 7
A Kapasitas Maksimum
B Stock akhir tahun sebelumnya
(31 desember)
1 Januari
2 Februari
3 ….
11 November
12 Desember

49
NO BULAN PRODUK UTAMA
PRODUK I PRODUK II Dst ….
A Kapasitas Maksimum
B Stock akhir tahun sebelumnya
(31 desember)

1 Januari
2 Februari
3 ….
11 November
12 Desember

50
NO BULAN PRODUK UTAMA
PRODUK I PRODUK II Dst ….
A Kapasitas Maksimum
B Stock akhir tahun sebelumnya
(31 desember)

1 Januari
2 Februari
3 ….
11 November
12 Desember

51
 Uraian Kegiatan Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan Lingkungan
1. Pengelolaan Kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
8. Flora dan fauna , biota perairan

52
53