PETUNJUK :

1 Sebelum menggunakan aplikasi ini lakukan pengisian Data Dasar Puskesmas di Kolom
Entri Data Dasar Puskesmas
2 Data Dasar Tersebut akan menjadi sebagian besar sasaran kegiatan Program

3 Jika sasaran tidak muncul maka di kolom sasaran program masukka data sasaran
sesuai dengan kondisi riel puskesmas
4 Jangan menggunakan tanda titik (.) koma (,) dan sebagainya dalam mengisi data dasar

5 Setelah sasaran sudah lengkap isilah data cakupan program pada warna kuning masing-masing program

6 Isilah cakupan kegiatan program pokok dan pengembangan

7 Isilah penilaian mutu kinerja

8 Isilah penilaian manajemen

9 Setelah semua kolom entri data selesai lihatlah rekapitulasi dari masing masing kolom beserta nilai rata-ratanya

10 Jika masih terdapat nilai yang belum muncul, (#DIV!0 atau FALSE) lakukan cleaning data apakah terjadi kesalahan
dalam entri data ( jangan memakai tanda titik (.) koma (,) dsb. Jika akan menghapus data masukkan angka 0
jangan menggunakan tombol space pada keyboard
11 Hasil rekapitulasi jangan dilakukan editing karena merupakan formulasi dari entri data

12 Jika terdapat cakupan lebih dari 100% lakukan pengecekan apakah sasaran sudah benar

13 Jika rekapitulasi sudah benar langkah selanjutnya adalah melihat jaring laba-laba

14 Langkah terakhir adalah melihat Kategori kinerja Puskesmas

15 Isilah Kategori Puskesmas I atau II atau III pada kolom 6 sesuai kriteria dibawahnya

16 Print out aplikasi ini meliputi : Upaya kegiatan pokok, upaya kegiatan pengembangan, mutu kinerja, manajemen
rekapitulasi kegiatan pokok, rekap kegiatan pengembangan, rekap mutu kinerja, rekap manajemen
Grafik Jaring laba-laba, penilaian akhir kinerja puskesmas
Created by : Rooney Syahroni
KEMBALI
 RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR KEWENANGAN WAJIB - STANDAR PELAYANAN KINERJA
BIDANG KESEHATAN PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR KEMBA
TAHUN 2011 - 2015

STANDAR PELAYANAN KINERJA / STANDAR PELAYANAN MINIMAL

KEWENANGAN
NO JENIS PELAYANAN TARGET
WAJIB INDIKATOR KINERJA
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Penyelenggaraan 1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi 1.1. % Cakupan kunjungan ibu hamil K4. 90% 90% 90% 95% 95%
Pelayanan Kesehatan 1.2. % Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan/tenaga kesehatan. 90% 90% 90% 90% 90%
Dasar yang memiliki kompetensi kebidanan
1.3. % Cakupan pelayanan nifas 90% 90% 90% 90% 90%
1.4. % Cakupan kunjungan neonatus. 90% 90% 90% 90% 90%
1.5. % Cakupan kunjungan bayi. 80% 80% 85% 85% 90%
1.6. % Cakupan bayi Berat Badan Lahir Rendah yang ditangani. 100% 100% 100% 100% 100%
1.7. % Cakupan pelayanan anak balita 90% 90% 90% 90% 90%

2. Pelayanan Kes. Apras dan Usia Sekolah 2.1. % Cakupan DDTK anak balita 80% 80% 85% 85% 90%
2.2. % Cakupan DDTK anak pra sekolah 80% 80% 85% 85% 90%
2.3. % Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 80% 85% 90% 95% 100%
2.4. % Cakupan pelayanan kesehatan remaja. 70% 70% 80% 80% 80%
3. Pelayanan Keluarga Berencana 3.1. % Cakupan peserta aktif KB. 74% 78% 80% 80% 80%
4. Pelayanan Imunisasi. 4.1. % Cakupan desa/kelurahan UCI 90% 95% 100% 100% 100%

5. Pelayanan Pengobatan/Perawatan 5.1. % % cakupan rawat jalan di puskesmas,RS pemerintah dan swasta 15% 15% 15% 15% 15%
5.2. % % cakupan rawat inap di puskesmas, RS pemerintah dan swasta 1.25% 1.4% 1.5% 1.5% 1.5%
5.3. % Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 100%
5.4. % Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat 100%

6. Pelayanan Kesehatan Jiwa 6.1. % Pelayanan gangguan jiwa di sarana pelayanan kesehatan umum. 12.5% 13.5% 15% 15% 15%
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 7.1. % Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal. 60% 70% 80% 80% 80%
8. Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 8.1. % Cakupan pelayanan kesehatan pra usia lanjut dan usia lanjut. 65% 70% 75% 75% 80%

II. Penyelenggaraan 1. Pemantauan Pertumbuhan Balita 1.1. % Balita ditimbang berat badannya (D/S) 70% 75% 85% 90% 90%
Perbaikan Gizi
Masyarakat 2. Pelayanan Gizi. 2.1. % Cakupan balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vitamin A 75% 80% 83% 85% 85%
2.2. % Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe 75% 78% 81% 85% 85%
2.3. % Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan 100% 100% 100% 100% 100%
keluarga miskin
 STANDAR PELAYANAN KINERJA / STANDAR PELAYANAN MINIMAL
KEWENANGAN
NO JENIS PELAYANAN TARGET
WAJIB INDIKATOR KINERJA
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.4. % Balita gizi buruk mendapatkan perawatan. 100% 100% 100% 100% 100%
2.5. % Cakupan rumah tangga yang mengkomsumsi garam beryodium 80% 85% 90% 90% 90%
2.6. % Kabupaten melaksanakan survailance gizi 100% 100% 100% 100% 100%
2.7. % Penyediaan bufferstock MP ASI untuk daerah bencana 100% 100% 100% 100% 100%

III. Penyelenggaraan 1. Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi 1.1. % Akses terhadap ketersediaan darah dan komponen yang aman untuk 75% 75% 80% 80% 80%
Pelayanan Kesehatan Dasar dan Komprehensif menangani rujukan ibu hamil dan neonatus
Rujukan dan 1.2. % Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 40% 50% 60% 70% 80%
Penunjang 1.3. % Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 40% 50% 60% 70% 80%
2. Pelayanan Gawat Darurat 2.1. % Sarana kesehatan dengan kemampuan pelayanan gawat darurat yang 75% 80% 90% 90% 90%
dapat diakses masyarakat.
2.2. % Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberikan 100% 100% 100% 100% 100%
sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/ Kota

IV. Penyelenggaraan 1. Penyelenggaraan penyelidikan epidemiologi 1.1. % cakupan desa/kelurahan mengalami KLB yang dilakukan PE < 24 jam 100% 100% 100% 100% 100%
Pemberantasan dan penanggulangan KLB & gizi buruk 1.2. % Kecamatan bebas rawan gizi. 75% 80% 85% 85% 90%
Penyakit Menular. 2. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Polio 2.1. % Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 penduduk <15 tahun 2 2 2 2 2
3. Pencegahan & Pemberantasan Peny. TB Paru 3.1. % Penemuan penderita TB Paru BTA +. 70% 75% 80% 90% 100%
3.2. % Konversi 85% 85% 85% 85% 85%
3.3. % Kesembuhan penderita TB Paru BTA +. 85% 90% 90% 90% 95%
4. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit ISPA 4.1. % Cakupan penemuan penderita pneumonia pada balita. 20% 40% 60% 80% 100%

5. Pencegahan & Pemberantasan Peny. HIV/AIDS 5.1. % Darah donor diskrining terhadap HIV / AIDS. 100% 100% 100% 100% 100%
5.2. % Klien yang mendapatkan penanganan HIV/AIDS. 100% 100% 100% 100% 100%
5.3. % Kasus infeksi menular seksual yang diobati. 100% 100% 100% 100% 100%
6. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit DBD 6.1. % Penderita DBD yang ditangani. 100% 100% 100% 100% 100%
6.2. % Insiden Rate DBD per 100.000 pddk <5 <5 <5 <5 <5
7. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Diare 7.1. % Penemuan penderita diare 20% 40% 60% 80% 100%
8. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Malaria 8.1. % Penderita malaria yg diobati . 100% 100% 100% 100% 100%
9. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Kusta 9.1. % Penderita kusta yang selesai berobat (RFT Rate) 90% 90% 90% 90% 90%
10. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Filariasis 10.1. % Kasus filariasis yang ditangani. 100% 100% 100% 100% 100%
 STANDAR PELAYANAN KINERJA / STANDAR PELAYANAN MINIMAL
KEWENANGAN
NO JENIS PELAYANAN TARGET
WAJIB INDIKATOR KINERJA
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
V. Penyelenggaraan 1. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 1.1. % Institusi yg dibina. 55% 60% 60% 65% 70%
1.2. % Cakupan air bersih 65% 70% 75% 75% 80%
1.3. % Kepemilikan jamban 65% 70% 75% 75% 80%
1.4. % Cakupan SPAL 65% 70% 75% 75% 80%
1.5. % Tempat sampah 65% 70% 75% 75% 80%
1.6. % Cakupan rumah sehat 65% 70% 75% 75% 80%

Kesehatan Lingkungan 2. Pelayanan Pengendalian Vektor 2.1. % Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes 60% 65% 67% 70% 75%
dan Sanitasi Dasar 3. Pelayanan Hygiene Sanitasi di Tempat Umum, 3.1. % Tempat umum yang memenuhi syarat. 55% 60% 60% 65% 70%
TPM, dan TP Pestisida 3.2. % TPM yang memenuhi syarat. 70% 73% 75% 80% 85%
3.3. % IRTP yang memenuhi syarat 70% 73% 75% 80% 85%
3.4. % TPP yang memenuhi syarat. 55% 60% 60% 65% 70%

VI. Penyelenggaraan 1. Penyuluhan Perilaku Sehat 1.1. % Rumah tangga ber PHBS 50% 55% 60% 70% 80%
Promosi Kesehatan 1.2. % Bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI-Eksklusif. 45% 55% 75% 80% 80%
1.3. % Desa dengan garam beryodium baik. 85% 88% 90% 90% 90%
1.4. % Posyandu Purnama - Mandiri 80% 80% 85% 85% 90%
1.5. % Cakupan Desa Siaga Aktif 40% 50% 60% 70% 80%

VII. Pencegahan dan 1. Penyuluhan P3 NAPZA berbasis masyarakat 1.1. % Upaya penyuluhan P3 NAPZA oleh petugas kesehatan 11% 13% 15% 15% 15%
Penanggulangan
Penyalahgunaan
Narkotika, Psiko-
tropika, dan Zat
Adiktif (P3 NAPZA)

VIII. Penyelenggaraan 1. Penyediaan Obat & Perbekalan Kesehatan 1.1. % Ketersediaan obat sesuai kebutuhan. 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Kefarmasian 1.2. % Pengadaan obat esensial. 100% 100% 100% 100% 100%
1.3. % Pengadaan obat generik. 100% 100% 100% 100% 100%
2. Pelayanan Penggunaan Obat Generik 2.1. % Penulisan resep obat generik. 90% 95% 100% 100% 100%
 STANDAR PELAYANAN KINERJA / STANDAR PELAYANAN MINIMAL
KEWENANGAN
NO JENIS PELAYANAN TARGET
WAJIB INDIKATOR KINERJA
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IX. Penyediaan 1. Penyelenggaraan pembiayaan dan jaminan 1.1. % Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi keluarga miskin 100% 100% 100% 100% 100%
pembiayaan dan pelayanan kesehatan masyarakat 1.2. % Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan pra bayar 45% 60% 70% 100% 100%
jaminan kesehatan 1.3. % Cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat semesta

X. Pengawasan dan 1. Pengawasan obat, Obat Tradisional, Kosmetika, 1.1. % Sarana produksi dan distribusi yang diawasi 75% 80% 83% 85% 87%
Pembinaan dan bahan berbahaya 1.2. % Produk obat, obat tradisional, kosmetika yang memenuhi syarat 75% 80% 83% 85% 87%
Farmasi, Makanan
dan Minuman 2. Pengawasan Keamanan Pangan 2.1. % Sarana produksi dan distribusi makanan minuman yang diawasi
2.2. % Sarana produksi makanan minuman yang diberi penyuluhan kesehatan
2.3. % Cakupan Pangan yang memenuhi syarat
1.1. % Jajanan anak sekolah yang diperiksa (uji sampel)
1.2. % Cakupan Jajanan Anak Sekolah yang memenuhi syarat
KEMBALI
 SOFTWARE PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PETUNJUK

ENTRI DATA REKAPITULASI GRAFIK

DATA DASAR UPAYA KES POKOK UPAYA KES POKOK UPAYA KES JARING LABA-LABA JARING LABA-LABA KEG.
PENGEMBANGAN KEG. POKOK PENGEMBANGAN

UPAYA KES PENILAIAN MUTU

PENGEM PENILAIAN MUTU MANAJEMEN KATEGORI KINERJA
KINERJA KINERJA
BANGAN PUSKESMAS

STANDAR
MANAJEMEN PELAYANAN
MINIMAL (SPM) KONSULTASI

Designed by : Seksi PKD Dinkes Lampung Timur 2013

 DATA DASAR PUSKESMAS KEMBALI

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Isilah kolom kuning dibawah ini ( angka jangan menggunakan tanda titik (.) atau koma (,) dan sebagainya)

PKP TAHUN 2016

1 Nama Puskesmas Hadimulyo
2 Kecamatan Way serdang
3 Jumlah Penduduk : 22,538
4 Jumlah Rumah 5,070
5 Jumlah KK 5,867
6 Jumlah PUS 3,832
7 Jumlah Ibu Hamil 484
8 Jumlah Persalinan 462
9 Jumlah Ibu Nifas 462
10 Jumlah Bayi 0 - 11 bln 441
11 Jumlah Bayi 6 - 11 bln 220
12 Jumlah Anak Balita (1 - 5 thn) 2,648
13 Jumlah Balita (0 - 5 thn) 2,648
14 Jumlah APRAS 1,217
15 Jumlah TK 15
16 Jumlah SD 10
17 Jumlah SMP 4
18 Jumlah SMA 2
19 Jumlah Murid SD Kls I 427
20 Jumlah Murid SD Kls II dan III 823
21 Jumlah Murid Kls I SMP 232
22 Jumlah Murid Kls I SMA 86
23 Jumlah Total Murid SD/MI 2,342
24 Jumlah Total Murid SMP 738
25 Jumlah Total Murid SMA 293
26 Jumlah Posyandu 20
27 Jumlah Desa 10
28 Jumlah Sarana Kes (PKM, Pustu, RS dll) 10
29 Jumlah TTU 61
30 Jumlah Institusi Tempat Kerja 31
31 Jumlah SBH 0
32 Jumlah Pesantren 2
33 Jumlah Sarana Air Bersih 8,925
34 Jumlah TPM 33
 KEMBALI

sebagainya)
 I. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Hadimulyo TAHUN 2016
KEMBALI
KEGIATAN PROGRAM POKOK PUSKESMAS 2016
SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
U PAYA K E S E HATAN WAJ I B
I PROMOSI KESEHATAN 67.7%

A. Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada 83.0%

1. Rumah tangga Rumah 5,070 70 2,780 54.8%
2. Institusi pendidikan (sekolah) Sekolah 16 80 16 100.0%
3. Institusi sarana kesehatan Sarkes 10 80 15 150.0%
4. Institusi TTU Lokasi 61 65 16 26.2%
5. Institusi tempat kerja Institusi 31 65 26 83.9%
6. ......................................................

B.
Bayi Mendapat ASI Eksklusif bayi 441 80 199 45.1% 45.1%
C.
Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber masyarakat 57.1%
1. Posyandu aktif posyandu 20 100 20 100.0%
2. Posyandu madya posyandu 2 2 2 100.0%
3. Posyandu Purnama dan Mandiri posyandu 18 100 18 100.0%
4. Jumlah Kader Kesehatan Aktif 5 orang/Posyandu 100 100 100 100.0%
5. Upaya Kes di Poskestren Poskestren 2 100 0 0.0%
6. ………………….
D. PENYULUHAN NAPZA kelompok 7 50 6 85.7% 85.7%

II KESEHATAN LINGKUNGAN 16.0%

A. Penyehatan Air 0.3%

1. Inspeksi sarana air bersih sarana 8,925 80 50 0.6%
2. Pembinaan kelompok masyarakat/kelompok pemakai air kelompok 2 100 0 0.0%

B. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN 30.3%

1. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan sarana 33 100 10 30.3%
2. Pembinaan tempat pengelolan makanan sarana 33 100 10 30.3%
C. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah 30.0%
1. Inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah dan limbah sarana 10 100 3 30.0%
2. ........................................................................................

D. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan jamban keluarga 10.0%

1. Pemeriksanan penyehatan lingkungan pada perumahan sarana 10 95 1 10.0%
2. ........................................................................................
E. Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum 41.6%
1. Inspeksi sanitasi TTU sarana 61 85 33 54.1%
2. Sanitasi TTU yang memenuhi syarat sarana 55 60 16 29.1%
3. .........................................................................................

III KES. KELUARGA TERMASUK KES. REPRODUKSI 47%

Halaman 11 dari 29
 SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
A. Kesehatan Ibu 78.9%
1. Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk
kunjungan lengkap (K4) ibu hamil 484 95 475 98.1%

2. Pelayanan persalinan oleh nakes termasuk pendampingan

persalinan dukun oleh nakes sesuai standar ibu bersalin 462 90 460 99.6%
3. Pelayanan nifas lengkap (ibu&neonatus) sesuai standar /KN3 bumil/bayi 462 90 460 99.6%
4. Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko tinggi/ komplikasi bumil 73 80 71 97.3%
5. Jumlah bumil resti yang ditangani bumil 73 80 71 97.8%
B. Kesehatan Bayi 21.0%
1. Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi bayi 88 80 17 19.3%
2. Cakupan pelayanan BBLR ditangani bayi 9 100 2 22.7%
3. .................................................................................................

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah 35.5%

1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita
(untuk kontak pertama) balita 2,648 90 900 34.0%
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak
pra-sekolah (untuk kontak pertama) anak 1,217 90 450 37.0%

D. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 72.7%

1. Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes anak 427 100 250 58.5%
2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja anak 318 80 276 86.8%

E. Pelayanan Keluarga Berencana 26.5%

1. Akseptor KB aktif di puskesmas (CU) PUS 3,832 80 3,204 83.6%
2. Akseptor aktif MKET di puskesmas PUS 3,832 80 600 15.7%
3. Akseptor MKET dengan komplikasi PUS 600 10 40 6.7%
4. Akseptro MKET mengalami kegagalan PUS 600 5 1 0.2%

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 75.0%

1. Pemberian kapsul vitamin A ( Dosis 100.000.SI ) pada anak 6 - 11 bln bayi 220 100 217 98.6%
2. Pemberian kapsul vitamin A ( Dosis 200.000.SI ) pada Anak balita Anbal 2,648 100 2,595 98.0%
3. Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil ibu hamil 484 100 455 94.0%
4. Pemberian PMT pemulihan Balita (BGM) pada gakin anak 40 100 3 7.6%
5. Balita Naik berat badannya anak 2,648 85 2,033 76.8%

V UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 28.0%

A. TB PARU 34.0%
1. Pengobatan penderita paru ( DOTS) BTA Positif orang 36 100 5 13.9%
2. Pengobatan penderita TB paru (DOTS) BTA negatif rongent positif orang 4 100 3 83.2%
3. Angka Kesembuhan orang 31 85 16 52.2%
4. Angka Konversi orang 29 80 6 20.8%
5. Angka CDR orang 36 70 0 0.0%
B. Malaria *) 0.0%
1. Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis*) orang 1 20 0 0.0%

Halaman 12 dari 29
 SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
2. Penderita malaria Klinis yang diobati orang 1 100 0 0.0%
3. Penderita (+) positif Malaria yang diobati sesuai dengan standar orang 1 100 0 0.0%
4. Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang di rujuk ke RS orang 1 100 0 0.0%

C. Kusta 22.2%
1. Penemuan tersangka penderita kusta orang 2 <90 1 44.4%
2. Pengobatan penderita kusta orang 2 100 1 44.4%
3. Pemeriksaan kontak penderita orang 2 100 0 0.0%
4. Proporsi Anak < 14 tahun orang 2 20 0 0.0%
D. Pelayanan Imunisasi*) 59.3%
1. Imunisasi lengkap pada bayi bayi 441 100 418 94.8%
2. Imunisasi lengkap pada ibu hamil bumil 484 85 335 69.2%
3. Imunisasi DPT-HB 1 pada bayi bayi 441 95 429 97.3%
4. Imunisasi HB0 (0 - 7 hari) bayi 441 90 405 91.8%
5. Imunisasi Campak pada bayi bayi 441 90 417 94.6%
6. BIAS DT anak sekolah MI/MTS anak 427 100 400 93.7%
7. BIAS TT pada anak SD kelas 2 dan 3 SD/MI anak 823 100 800 97.2%
8. UCI Desa desa 10 100 10 100.0%
E. DIARE 53.9%
1. Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader orang 676 4 308 45.6%
2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi orang 308 100 308 100.0%
3. Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena orang 308 10 50 16.2%

F. ISPA 0.0%
1. Penemuan kasus pneumonia & pneumonia berat oleh pkm dan kader orang 265 100 0 0.0%
2. Jumlah kasus pneumonia berat yang ditangani orang 1 100 0 0.0%
3. Jml kasus pneumonia berat dgn tanda bahaya ditangani / dirujuk % 1 100 0 0.0%

G. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) 71.6%

1. Angka bebas jentik ( ABJ ) Bangunan 5,070 <85 4,368 86.2%
2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) kasus 7 <85 4 57.1%
3. ..................................................................

H. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS 0.0%

1. Kasus PMS yang di Obati orang 1 100 0 0.0%
2. Klien yang mendapat penanganan HIV / AIDS orang 0 100 0 0.0%

I. Pencegahan dan Penanggulanagan Rabies*) 0.0%

KEMBALI
1. Cuci Luka terhadap Luka gigitan HPR orang 1 100 0 0.0%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 1 100 0 0.0%

J. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis*) 0.0%

1. Kasus Filariasis yang di tangani orang 1 100 0 0.0%
2. Prosentase pengobatan selektif Filariasis orang 1 100 0 0.0%
3. Prosentase pengobatan Massal Filariasis orang 22,538 80 0 0.0%

K. Sistem Kewaspadaan Dini

Halaman 13 dari 29
 SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
1. Melakukan pemantauan dan analisis hasil pelaporan mingguan penyakit minggu 54 100 54 100.0% 66.7%
2. Kelengkapan laporan mingguan minggu 54 100 54 100.0%
3. Penanganan KLB < 24 jam kasus 1 100 0 0.0%

VI UPAYA PENGOBATAN 23%

A. Pengobatan 12.1%
1. Kunjungan rawat jalan umum Penduduk 22,538 100 5,284 23.4%
2. Kunjungan rawat jalan gigi Penduduk 22,538 4 162 0.7%
B. Pemeriksaan Laboratorium*) 34.9%
1. Pemeriksaan haemoglobin pada ibu hamil ibu hamil 484 100 300 62.0%
2. Pemeriksaan trombosit tersangka DBD Suspek DBD 113 100 0 0.0%
3. Pemeriksaan darah malaria Suspek Mal 113 100 0 0.0%
4. Pemeriksaan test kehamilan ibu hamil 484 100 400 82.6%
5. Pemeriksaan sputum TB Suspek TB 36 70 1 2.8%
6. Pemeriksaan protein urine pada bumil ibu hamil 484 20 300 62.0%
7. ..............................................................................

UPAYA PROGRAM PENGEMBANGAN 8.89

I Upaya Kesehatan Usia Lanjut 14.5%

1. Pembinaan kelompok Usia Lanjut Sesuai standar kelompok 1,549 90 250 16.1%
2. Pemantauan kesehatan pada anggota Kelompok Usia
Lanjut yang dibina sesuai standar orang 1,549 30 200 12.9%
3. ....................................................................................................
II Kesehatan Jiwa 5.0%
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa kelompok 1 50 0 0.0%
2. Penemuan dan penanganan kasus gangguan prilaku, gangguan jiwa
masalah Napza, dll, dari rujukan Kader dan Masyarakat : orang 3,381 10 2 0.1%
3. Penanganan Kasus Kesehatan jiwa, Melalui Rujukan ke RS / Spesialis orang 1 50 0 0.0%
4. Deteksi dan penganan kasus jiwa ( gangguan Prilaku, gangguan Jiwa
gangguan Psikosomatik, Masalah Napza dll ) yang datang berobat
di Puskesmas. orang 5 50 1 20.0%

III Pencegahan dan Penanggulangan penyakit Gigi 69.3%

1. Pembinaan Kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 20 100 20 100.0%
2. Pembinaan Kesehatan gigi pada TK TK 15 100 15 100.0%
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD / MI SD/MI 10 100 10 100.0%
4. Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 10 100 10 100.0%
5. Murid SD / MI Mendapat Perawatan Kesehatan gigi orang 2,342 100 2,000 85.4%
6. Gigi tetap yang di cabut gigi 1 100 0 0.0%
7. Gigi tetap yang di tambal permanen gigi 1 100 0 0.0%

IV Bina Kesehatan Tradisional 0.0%

1. Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat keluarga 5,867 70 0 0.0%
2. Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat orang 1 70 0 0.0%

Halaman 14 dari 29
 SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN TARGET (T)
(S) (H) SUB VARIABEL VARIABEL
3. Pembinaan pengobat tradisional dengan keterampilan orang 1 70 0 0.0%
4. Pembinaan pengobat tradisional lainnya orang 1 60 0 0.0%

Halaman 15 dari 29
 II. LAMPIRAN PENILAIAN MUTU KINERJA

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 KEMBALI

NO JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR
NILAI 10 NILAI 7 NILAI 4
I KESEHATAN KELUARGA TERMASUK KES REPRODUKSI 7.5
1 Drop Out pelayanan ANC ( K1 - K4 ) ≤ 10 % 11 - 20 % > 20 % 10
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan ≥ 80 % 70 - 79 % < 70 % 10
3 Penanganan komplikasi obstetri / resiko tinggi > 5% 4-4.9% <4 % 10
4 Kepatuhan terhadap kepatuhan standar ANC ≥ 80 % 70 - 79 % < 70 % 0
II PELAYANAN GIZI 10
1 Pemberian Vitamin A pada Balita 11 - 59 bln ≥ 80 % 70-79% < 70% 10
2 Pemberian tablet besi (90) pada ibu hamil ≥ 85 % 70 - 84% > 10 % 10
3 Drop Out pemberian tablet besi pada bumil (Fe1-Fe3) < 10% 11-19% ≥ 20 % 10
III UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR 10
1 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru ≥ 85 % 51 - 84 % < 50% 10
2
IV PELAYANAN LABORATORIUM 10

2 kesalahan kecil/1
1 Error Rate Pemeriksaan BTA Tidak ada kesalahan 1 kesalahan kecil kesalahan besar 10

CARA PENILAIAN
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dgn hasil pencapaian / cakupan kegiatan di puskesmas dan dimasukkan dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala pihak daerah dapat menentukan sendiri tidak harus mengikuti penetapan oleh pusat
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai tiap variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu manajemen dikelompokkan menjadi : (pihak daerah dapat menetapkan sendiri)
Baik = nilai rata-rata = ≥ 8,5
Sedang = nilai rata-rata antara 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata = < 5,5

8]
 III. KEGIATAN MANAJEMEN DALAM PENILAIAN MUTU KINERJA

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

KEMBALI
NO JENIS VARIABEL NILAI AKHIR
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
Sebagian Sebagian Semuanya 10
1. Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu
<50 % 50% - 50% 100%
2. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk setiap pokok Ya, Beberapa ada Ya, ada analisa dan Ya, Selurunya ada 10
kegiatan dengan analisa dan perumusan masalah berdasar prioritas analisa perumusan perumusan analisa perumusan

3. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara terperinci Ya, terperinci Ya, terperinci Ya, Terperimci 10
dan lengkap. sebagian kecil sebagian besar Semuanya
4. Melaksanakan minilokakarya bulanan puskesmas < 5 kali / th 5 - 8 kali / th 9 - 12 kali / th 10

5. Melaksanakan minilokakarya lintas sektor per-triwulan < 2 kali / th 2 - 3 kali / th 4 kali / th 10

6. Membuat data dan mengirimkan laporan bulanan ke kabupaten
tepat waktu. < 6 kali 6 - 9 kali / th 10 - 12 kali / th 10
7. Membuat data 10 Penyakit Terbesar setiap bulannnya. < 6 kali / th 6 - 8 kali / th 9 - 12 kali / th 10
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
1. Membuat kartu inventaris dan menempatkanpada masing-
masing ruangan < 60 % ruang 61 - 80% ruang 81 - 100% ruang 10
2. Membuat up dating Daftar Inventaris Alat < 3 kali/ th 4 - 6 kali / th Tiap Bulan 10
3. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat / bahan di setiap ruang/ Ya, beberapa Ya, seluruh 10
unit pelayanan. ruangan / unit Ya, sebagian besar item obat
4. Membuat kartu stok setiap obat / bahan di gudang secara rutin. Ya, bbrp item obat Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10
5. Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, bbrp item obat Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10

III. MANAJEMEN KEUANGAN 10.00

1. Membuat catatan bulanan uang masuk / keluar didalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, 3 bln sekali Ya, tiap bulan 10
2. Pemeriksaan keuangan oleh kepala puskesmas secara berkala Ya, tidak tentu Ya, 3 bln sekali Ya, tiap bulan 10

IV. MANAJEMEN TENAGA 10.00

1. Membuat daftar / catatan kepegawaian bagi petugas Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
3. Membuat Rencana Bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan
tugas, hak, wewenang dan tanggung jawab Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
4. Membuat penilaian obyektif (DP3) bagi setiap petugas tepat waktu Ada, utk bbrp petugas Ada, sebagian besar Ada semua 10
5. ......................................................................................................................

CARA PERHITUNGAN :
1. Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai dengan skala penilaian
2. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
3. Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata = ≥ 8,5
Sedang = nilai rata-rata antara 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata = < 5,5
IV. REKAPITULASI CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN POKOK PUSKESMAS
KEMBALI
NO JENIS KOMPONEN ( K ) HASIL CAKUPAN ( % )
1 PROMOSI KESEHATAN 68%
2 KESEHATAN LINGKUNGAN 16%
3 KES. KELUARGA TERMASUK KES. REPRODUKSI 47%
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 75%
5 UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 24%
6 UPAYA PENGOBATAN 23%
TOTAL 42%

Hadimulyo , Januari 2017

Kepala Puskesmas Hadimulyo

H.Andi Gunawan
NIP. 19621211 1984021001
V. REKAPITULASI CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN UPAYA KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS

NO JENIS KOMPONEN ( K ) HASIL CAKUPAN ( % )

1 PUSKESMAS RAWAT INAP #REF!
2 KESEHATAN USILA 14.5%
3 KESEHATAN MATA DAN UPAYA PENCEGAHAN KEBUTAAN #REF!
4 KESEHATAN TELINGA DAN PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN #REF!
5 KESEHATAN JIWA 5.0%
6 KESEHATAN OLAH RAGA #REF!
7 PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENY. GIGI 69.3%
8 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT #REF!
9 BINA KESEHATAN TRADISIONAL 0.0%
10 BINA KESEHATAN OLAH RAGA #REF!
11 KESEHATAN KERJA #REF!
TOTAL #REF!

Hadimulyo , Januari 2017

Kepala Puskesmas Hadimulyo

H.Andi Gunawan
NIP. 19621211 1984021001
V. REKAPITULASI KEGIATAN MUTU KINERJA PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN ( K ) NILAI AKHIR ( Rata-rata)

1 KESEHATAN KELUARGA TERMASUK KES. REPRODUKSI 8 KEMBALI
2 PELAYANAN GIZI 10
3 UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENY. MENULAR 10
4 PELAYANAN LABORATORIUM 10
JUMLAH 9.38

Hadimulyo , Januari 2017

Kepala Puskesmas Hadimulyo

H.Andi Gunawan
NIP. 19621211 1984021001
KEMBALI

0
VI. REKAPITULASI KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR ( Rata-rata)

1 MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
2 MANAJEMEN ALAT / OBAT 10.00
3 MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
4 MANAJEMEN TENAGA 10.00
JUMLAH 10.00

Hadimulyo , Januari 2017

Kepala Puskesmas Hadimulyo

H.Andi Gunawan
NIP. 19621211 1984021001
PENCAPAIAN KEGIATAN PUSKESMAS Hadimulyo TAHUN 2016

PROGGAM TARGET PENCAPAIAN

PROMKES 0.8 68%
KESLING 0.8 16%
KESGA 1 47%
GIZI 1 75%
P2M 1 24%
PENGOBATAN 0.15 23%
PENCAPAIAN UPAYA KEGIATAN POKOK PUSKSMAS Hadimulyo TAHUN 2016

PROMKES

1
68%
PENGOBATAN KESLING
0.5

23% 16% TARGET

24% 0 PENCAPAIAN
47%

P2M 75% KESGA

GIZI
PENCAPAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS Hadimulyo TAHUN 2016

PROGGAM TARGET PENCAPAIAN

I RAWAT INAP 0.6
II KESEHATAN USILA 0.7 15%
III KESEHATAN MATA DAN UPAYA PENCEGAHAN K 0.6 #REF!
IV KESEHATAN TELINGA DAN PENCEGAHAN GAN 0.6 #REF!
V KESEHATAN JIWA 0.7 5%
VI KESEHATAN OLAH RAGA 0.8 #REF!
VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENY. GIGI 0.8 69%
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 0.8 #REF!
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL 0.7 0%
X BINA KESEHATAN OLAH RAGA 0.7 #REF!
XI KESEHATAN KERJA 0.6 #REF!
PENCAPAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS Hadimulyo TAHUN 2016

RAWAT INAP
KESEHATAN KERJA KESEHATAN USILA
1
BINA KESEHATAN OLAH RAGA KESEHATAN MATA DAN UPAYA PENCEGAHAN KEBUTAAN
0.5
15% TARGET
0%
5%
0 PENCAPAIAN
BINA KESEHATAN TRADISIONAL KESEHATAN TELINGA DAN PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN
69%

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN JIWA

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
KESEHATAN OLAH RAGA
PENY. GIGI
KINERJA AKHIR PUSKESMAS Hadimulyo
KATEGORI
KATEGORI
NO URAIAN KINERJA NA PREDIKAT
NILAI
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6
1 upaya kes pokok 42.2% C KURANG
2 upaya kes pengembangan #REF! #REF! #REF!
#REF!
3 kinerja 9.4 A BAIK
4 manajemen 10.0 A BAIK
#REF!

Kepala Puskesmas Petugas SP2TP

Hi.Andi Gunawan Atik Nurlina, S.Farm

Nip.191211121984021001 NIP. 19831025 2010012 003
KEMBALI
LEMBAR KONSULTASI

NO TANGGAL URAIAN TANDA TANGAN KONSULTAN