Nama Pasien : Wanita 30 Tahun

POMR Lokasi : Ruang Perawatan Intensif

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2019

Planning
Summary of Clue and Initial
Problem List
Database Cue Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education

 Identitas:  Wanita, 30  PID PID stage III 1. USG 1.MRS 1. Vital sign 1. Menjelaskan kepada px
Wanita, 30 tahun. + TOA et 2. Vaginal 2.Farmakoterapi: 2. Keluhan mengenai kondisi px; dx px;
tahun  Sudah causa Swab Cefotetan 2 g pasien planning tx; prognosis &
menikah. Thricomonias 3. DL IV setiap 12 output; serta kemungkinan
 Anamnesis:  Nyeri tekan jam + komplikasi.
Keluhan Utama: regio lower doxycycline 2. Edukasi px untuk follow up
Pelvic pain. abdomen. 100 mg IV hari ke 7.
o RPS:  Nyeri setiap 12 jam 3. Edukasi hygiene vagina.
Discharge goyang 3.Metronidazol 4. Pencegahan dilakukan
dari vagina, portio + 2 x 500 mg sesegera mungkin agar
dysuria,  Uterus nyeri (PO) selama 7 infeksi tidak naik ke saluran
dyspareunia. tekan. hari. genitalia bagian atas.
o RPD: Tidak 4.Paracetamol 5. Tetap harus melakukan
memakai  Wanita, 30 500 mg: 2 skrining rutin setidaknya dua
kontrasepsi tahun.  Trikomoniasis tablet. tahun sekali untuk
o RPK: -  Sudah
5.Konsul Sp.OG mengurangi angka
o RPSos: menikah. kekambuhan infeksi.
Sudah 6. Pasien juga diberikan edukasi
menikah, anak  Nyeri tekan
agar senantiasa melakukan
1 usia 5 regio lower
hubungan seksual yang sehat
tahun. abdomen.
(hanya memiliki satu partner
 Genitalia seksual, memiliki partner
 Status Umum: eksterna: seksual yang juga tidak
TTV: discharge berganti-ganti partner
o TD: 120/80 warna seksual,
mmHg kekuningan. menggunakanbarrier/kondom
o Nadi:  Genitalia saat melakukan hubungan
108x/menit interna: seksual).
o Suhu aksila: discharge 7. Suaminya juga diperiksa
38,8°C warna
o RR: kekuningan,
20x/menit portio
 strawberry
 Pemeriksaan appearance.
Ginekologik:  Nyeri
o Abdomen: goyang
Inspeksi portio +
dbn, palpasi  Uterus nyeri
nyeri tekan tekan.
regio lower
abdomen.  Wanita, 30  TOA
o Genitalia tahun.
eksterna:  Sudah
Inspeksi menikah.
tdpt  Nyeri tekan
discharge regio lower
warna abdomen.
kekuningan,  Genitalia
palpasi dbn. eksterna:
o Genitalia discharge
interna: warna
Inspeksi kekuningan.
inspekulo  Genitalia
tdpt interna:
discharge discharge
warna warna
kekuningan, kekuningan,
portio portio
strawberry strawberry
appearance. appearance.
o Bimunal:
 Nyeri
nyeri
goyang
goyang portio +
portio +,
 Uterus nyeri
uterus nyeri
tekan.
tekan,
adnexa  Adnexa
dextra
dextra
teraba
teraba
massa 5x3
massa 5x3
cm disertai cm disertai
nyeri tekan. nyeri tekan.