INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT

Dewi Mutiati Ratnasari

Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Infeksi sitomegalovirus (CMV) kongenital adalah penyebab tersering dari
infeksi kongenital. Prevalensi infeksi kongenital sitomegalovirus terjadi 0,6-0,7%
dari semua bayi baru lahir dan infeksi ini memiliki efek yang besar untuk
terjadinya kelainan neurologis.1,2 Sekelompok populasi dengan infeksi
sitomegalovirus dapat memiliki kelainan seperti mikrosefali, hidosefalus atau
kelainan neurologis lainnya yang dapat berpengaruh kepada pertumbuhan dan
perkembangannya sehingga memerlukan kewaspadaan ekstra dari petugas
kesehatan. Pada populasi di negara maju kurang lebih 60-70% orang dewasa
memiliki hasil pemeriksaan laboratorium yang positif terhadap infeksi
sitomegalovirus sedangkan di negara pada keadaan sosial ekonomi yang buruk
atau dinegara berkembang kurang lebih 80-90% masyarakat terinfeksi
sitomegalovirus.3
Prognosis infeksi sitomegalovirus yang simptomatik lebih buruk
dibandingkan yang asimptomaik.1 Permasalahan yang mungkin timbul adalah
masalah gangguan pertumbuhan, gangguan perkembangan terutama
perkembangan kognitif, psikologis, gangguan neuromotor, dan perkembangan
neurobehaviour. Selain itu juga bisa didapatkan gangguan penglihatan, gangguan
pendengaran, permasalahan gizi, meningkatnya risiko cerebral palsy dan retardasi
mental. Karena permasalahan yang mungkin timbul tersebut, maka perlu
pemantauan yang lebih ketat pada pasien infeksi CMV kongenital.
Pasien yang dijadikan subyek pemantauan adalah anak dengan
hidrosefalus post ventriculoperitoneal (VP) shunt dengan infeksi CMV kongenital
yang rutin kontrol di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito. Alasan
pemilihan kasus ini karena dibutuhkan pemantauan jangka panjang terkait
gangguan pendengaran dan penglihatan pada pasien infeksi CMV kongenital.
hidrosefalus post VP-shunt juga memerlukan pemantauan jangka panjang untuk

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 1
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

mencegah komplikasi dan menjaga supaya kerusakan otak tidak berlanjut.

Masalah lain adalah gross motoric delay pada pasien yang harus rutin difisioterapi
supaya tidak membruruk.

B. Deskripsi Kasus Singkat

Nama : An. AH Nama ayah : Tn. H
Tanggal lahir : 23 November 2013 Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP
Alamat : Wonosari Pekerjaan : Penjahit
Masuk RS : 29 November 2014 Nama ibu : Ny. S
Tanggal periksa : 12 Desember 2014 Umur : 38 tahun
No. RM : 01-66-10-xx Pendidikan : SMA
Usia saat ini : 13 bulan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

C. Laporan Kasus Singkat

Dari alloanamnesis dengan ibu, dokter dan perawat, serta catatan medis
didapatkan keterangan bahwa 11 bulan sebelum masuk rumah sakit lahir bayi
perempuan di rumah sakit umum daerah (RSUD) Wonosari dari ibu P2A0 umur
37 tahun umur kehamilan 39 minggu, spontan ditolong dokter. Bayi lahir
langsung menangis, skor Apgar 7/8/9. Berat badan lahir 3050 gram, panjang
badan 49 cm, lingkar kepala 35,5 cm. Tidak ada riwayat demam saat kehamilan
maupun persalinan, terdapat ketuban pecah dini selama 12 jam, ibu tidak
mengetahui warna dan bau air ketuban. Pada usia 2 hari, bayi mulai terlihat
kuning dan demam tinggi, tidak ada kejang, tidak ada bintik-bintik merah pada
tubuh. Bayi dirawat selama 6 hari dan mendapat suntikan antibiotik. Karena
belum membaik, akhirnya bayi dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. Di RSUP bayi
didiagnosis early onset sepsis, hiperbilirubinemia indirek dan berat badan lahir
cukup, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan. Tidak ada riwayat transfusi
darah. Hasil pemeriksaan darah didapatkan trombositopenia (angka trombosit
96.000 sel/μL) dengan kultur darah tidak tumbuh kuman, mendapat terapi

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 2
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

antibiotik dan fototerapi. Bayi dirawat selama 11 hari dan kemudian

diperbolehkan pulang.
Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, saat anak berusia 6 bulan.
Ukuran kepala anak terlihat membesar. Tidak ada demam, muntah, kejang atau
penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat pijat maupun benturan di kepala. Anak
tidak dibawa periksa ke tenaga kesehatan.
Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, saat anak berusia 9 bulan.
Orangtua mengatakan kalau ukuran kepala anaknya semakin membesar, ukuran
lingkar kepala tidak diketahui ibu. Tidak didapatkan keluhan muntah, kejang atau
penurunan kesadaran. Oleh petugas puskesmas disarankan dibawa ke RSUP Dr.
Sardjito untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya.
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit. Anak dibawa periksa ke poli
anak RSUP Dr. Sardjito dengan keluhan ukuran kepala semakin membesar, tidak
ada muntah, kejang maupun penurunan kesadaran, tidak ada riwayat demam,
stomatitis dan diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan makrosefali dan gizi baik.
Dilakukan ultrasonografi (USG) kepala dengan hasil hidransefali, tes Denver
dengan hasil gross motoric delay dan computerized tomography scan (CT scan)
kepala dengan hasil hidrosefalus obstruksi setinggi foramen Luschka dan
Magendie. Pasien kemudian dikonsultasikan ke bagian Bedah Syaraf dan
direncanakan pemasangan VP-shunt. Dilakukan pemeriksaan serologi CMV dan
toxoplasma untuk melacak penyebab hidrosefalus dengan hasil IgM CMV 2,42
Au/mL (normal <0,7 Au/mL), IgG CMV 19 Au/mL (normal <4 Au/mL), IgM
toxoplasma 0,08 Au/mL (normal <0,55 Au/mL) dan IgG toxoplasma 0
Au/mL(normal <4 Au/mL).
Hari masuk rumah sakit (29 November 2014), di poli anak. Anak
kontrol ke poli anak RSUP untuk pemasangan VP-shunt dan pemberian terapi
Ganciclovir untuk infeksi CMV. Pada pemeriksaan fisik di poli, keadaaan umum
anak baik, makrosefal, kesadaran compos mentis. Tanda utama didapatkan anak
tidak demam (36,8°C), laju napas 26 kali/menit, nadi 108 kali/menit, tekanan
darah tidak diukur. Berat badan (BB) 8,3 kg, Panjang badan (PB) 73 cm, lingkar
kepala (LK) 53,5 cm, Lingkar dada (LD) 43 cm, lingkar lengan atas (LLA) 14 cm.

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 3
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Pada pemeriksaan leher tidak dijumpai adanya pembesaran kelenjar getah bening,
tekanan vena jugularis kesan tidak meningkat. Pada pemeriksaan dada simetris,
tidak ada ketinggalan gerak, tidak dijumpai retraksi, suara napas vesikuler normal.
Pada inspeksi jantung: ictus cordis terlihat di SIC 4 linea parasternalis sinistra
(papila mamae), palpasi: ictus cordis teraba di SIC 4 linea parasternalis kiri, tidak
kuat angkat. Auskultasi: S1 tunggal, S2 split tidak konstan, tidak terdengar bising.
Pada pemeriksaan abdomen dijumpai dinding abdomen supel, turgor dan
elastisitas normal, peristaltik normal. Tidak terdapat hepatomegali maupun
splenomegali. Anogenital: perempuan. Ekstremitas hangat, nadi kaki kuat, perfusi
jaringan baik. Kepala: lingkar kepala 53,5 cm (> +2SD Nellhauss), ubun-ubun
besar tidak membonjol, tidak tegang dan belum menutup dengan ukuran 9 x 8 cm.
Pada mata didapatkan pupil isokhor dengan refleks cahaya positif di kedua mata,
tidak didapatkan konjungtiva anemis, tidak tampak sunset phenomen. Pada
pemeriksaan status neurologis dijumpai kesan adanya lesi upper motor neuron
(UMN) yang ditandai dengan adanya peningkatan refleks fisiologis, namun tidak
ditemukan klonus. Tonus dan trofi otot normal, gerakan bebas dengan kekuatan
normal pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan Denver sudah dilakukan dengan
hasil personal sosial (D=0 ,C=0) , motorik halus (D=0, C=0), Bahasa (D=0, C=0),
dan motorik kasar (D=5, C=0). Anak dikelola sebagai hidrosefalus obstruksi,
infeksi CMV dan gross motoric delay. Penatalaksanaan berupa rawat inap untuk
pemberian ganciclovir 6 mg/kg/12 jam, konsultasi ke bagian bedah syaraf untuk
pemasangan VP-shunt dan pemeriksaan darah rutin, fungsi hepar, fungsi ginjal
sebagai data dasar untuk monitor efek samping ganciclovir. Selama perawatan di
bangsal melati 2 kondisi anak stabil, pemasangan VP-shunt tanggal 31 November
2014 dan menyelesaikan terapi ganciclovir.
Riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan konsumsi obat-obatan atau
alergi makanan. Riwayat penyakit keluarga, ibu belum pernah diperiksa serologi
CMV.

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 4
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

39 tahun 38 tahun

pasien 11 tahun 13 bulan

Gambar 1. Skema silsilah keluarga pasien

Riwayat perkembangan
Motorik Kasar Motorik Halus

Miring usia 3 bulan Pegang mainan usia 4 bulan

Tengkurap usia 4 bulan Menjimpit usia 8 bulan
Membalik usia 5 bulan
Saat ini baru bisa duduk dengan
disangga

Bahasa Personal Sosial

Tertawa usia 3-4 bulan Tersenyum spontan usia 2 bulan

Berteriak usai 5 bulan Mengamati tangannya usia 4
Menoleh ke arah suara usia 6 bulan
bulan Makan biskuit sendiri usia 6-7
Satu suku kata usia 8 bulan bulan
Kombinasi suku kata 10 bulan Daag-daag dengan tangan usia 10
bulan

Kesimpulan : terdapat keterlambatan motorik kasar

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 5
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Riwayat imunisasi. BCG usia 1 bulan, Hepatitis B usia 0, 2,3,4 bulan,

Polio (IPV) usia 2,3, 4 bulan, DPT usia 2, 3, 4 bulan, HiB usia 2, 3, 4 bulan,
Campak usia 9 bulan.
Ayah bekerja sebagai penjahit dengan penghasilan kurang lebih Rp
1.500.000. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Interaksi dengan tetangga
baik. Anak tinggal bersama kedua orang tua dan kakaknya di rumah sendiri.
Ukuran rumah 7 x 10 m2, dinding tembok, lantai sebagian keramik, atap genting,
ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air sumur, mempunyai kamar
mandi/WC sendiri di luar rumah. Jarak sumur dengan WC lebih dari 10 m.

Pemeriksaan fisik bayi dilakukan tanggal 12 November 2014 saat

perawatan hari ke 15, gerakan bayi tampak kurang aktif, kepala tampak
membesar, tanda vital stabil dengan nadi 108 x/menit, suhu 37,1oC, respirasi 26
x/menit tipe torakoabdominal. Berat badan saat ini 8,3 kg, panjang badan 73,0 cm,
lingkar kepala 53,5 cm, lingkar lengan atas 14,00 cm. BB//U -2 SD < Z < -1 SD,
TB//U 0 SD, BB//PB -1 SD< Z< 0 SD, LK//U> +2, LLA//U -1 SD< Z< 0 SD
(kesan gizi baik dengan makrosefali)

Kulit tidak tampak sianosis, kepala makrosefal terpasang VP-shunt,

konjungtiva mata tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak discharge pada
mata, hidung ataupun telinga, mulut/lidah tidak sianosis, tonus leher lemah, dada
simetris, tidak tampak retraksi, bunyi jantung terdengar suara 1 tunggal, suara 2
split tak konstan, suara paru vesikuler normal, perut supel, hati dan limpa tak
teraba, tampak luka bekas operasi, dan alat kelamin perempuan, ekstremitas
tampak eutrofi. Status neurologis gerakan bebas, kekuatan 5, eutrofi, tonus otot
meningkat, klonus tidak ada, reflek fisiologis meningkat pada keempat ektrimitas,
reflek patologis tidak ada, tanda rangsang meningeal tidak ada, dan sensibilitas
normal. Kesan lesi pada upper motor neuron

Anak dirawat di Melati 2 selama 17 hari dengan diagnosis hidosefalus

obstruktif sudah terpasang VP-shunt, gross motoric delay, infeksi CMV aktif.
Anak terpasang VP-shunt, mendapatkan ganciclovir 6 mg/kgBB/kali ~ 50 mg
tiap 12 jam iv sesuai protokol. Selama ini anak sudah kontrol sebanyak 1 kali dan

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 6
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil tidak ada korioretinitis. Pemeriksaan

tumbuh kembang dengan Denver sudah dilakukan sebelum pasien dirawat dengan
hasil personal sosial (D=0,C=0), motorik halus (D=0,C=0), bahasa (D=0,C=0),
motorik kasar (D=5 C=0).
Diagnosis saat akan dimulai kasus panjang adalah infeksi CMV kongenital
dengan hidrosefalus post VP-shunt dan gross motoric delay. Terapi terakhir yang
diberikan adalah valganciclovir sesuai protokol, fisioterapi rutin, pemantauan
fungsi pendengaran (tes BERRA) dan fungsi penglihatan.

D. Tujuan
 Pemantauan deteksi dini adanya gangguan pertumbuhan, perkembangan,
fungsi pendengaran, fungsi penglihatan, kognitif, kualitas hidup sehingga bisa
dilakukan intervensi yang optimal.
 Peran aktif kedua orangtua dalam mendukung pelaksanaan program
pemantauan termasuk perhatian masalah higiene dan sanitasi lingkungan
yang turut mendukung kesehatan anak.
 Edukasi mengenai pemahaman tentang penyakit anak dengan gejala sisa yang
dihadapi dan edukasi mengenai pentingnya peran kedua orangtua dalam
memberikan pola asah, asih, dan asuh yang tepat demi tumbuh kembang dan
kualitas hidup anak yang optimal.

E. Manfaat
1. Pasien
Pemantauan dan intervensi yang baik diharapkan pasien dengan infeksi
sitomegalovirus kongenital dapat bertahan hidup dan permasalahan pada
komplikasi dan gejala yang mungkin timbul dapat dideteksi sedini mungkin
sehingga intervensi dini dapat dilakukan dan diharapkan dapat memberikan
prognosis yang lebih baik. Dengan kewaspadaan dini terhadap kemungkinan
permasalahan yang muncul pada bayi dengan infeksi sitomegalovirus
kongenital, dan dilakukannya penanganan yang menyeluruh dan

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 7
 INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL DENGAN HIDROSEFALUS POST VP SHUNT
Dewi Mutiati Ratnasari
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

berkesinambungan, anak dapat tumbuh kembang secara optimal dan mencapai

kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Keluarga dan lingkungan sekitar
Keluarga dan lingkungan sekitar memahami mengenai penyakit yang
diderita pasien sehingga dapat berperan aktif dalam menangani gejala sisa yang
diderita yaitu masalah tumbuh kembang, pemantauan gejala peningkatan
tekanan intrakranial yang dapat memperburuk kondisi pasien dan pentingnya
pemeliharaan lingkungan yang bersih dan perlunya dukungan psikologis.
3. Mahasiswa PPDS I
Menambah pengetahuan tentang kewaspadaan dini terhadap permasalahan
yang akan timbul pada infeksi sitomegalovirus kongenital dan protokol yang
harus dijalani dalam melakukan pemantauan terhadap petumbuhan dan
perkembangan dan mendapatkan kesempatan mengelola pasien dengan infeksi
sitomegalovirus kongenital
4. Rumah Sakit
Penatalaksanaan infeksi sitomegalovirus kongenital dengan komplikasi
hidrosefalus post VP shunt yang menyeluruh dan berkesinambungan serta
melibatkan beberapa bagian terkait akan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan rumah sakit.

F. Informed Consent
Sebelum pemantauan jangka panjang dilakukan terhadap pasien, peneliti
memberikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis dari orang tua pasien
pada bulan November 2014 (Lampiran 1).

Diajukan pada laporan akhir kasus Longitudinal MS-PPDS I IKA FK-UGM Yogyakarta 8