SURAT PERJANJIAN

UNTUK MELAKSANAKAN
PEMBENTUKAN RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
UPTD PUSKESMAS MANIMPAHOI
Alamat : Jl. Poros Malino Desa Saotengnga Kec. Sinjai Tengah Kab. Sinjai
Email. pkmmanimpahoi@gmail.com Kode Pos 92652

Nomor: / PKM-MH/STG/I/2019

SURAT PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani di Manimpahoi pada hari Rabu Tanggal
Dua Januari dua Ribu Sembilan Belas antara Kepala Puskesmas Manimpahoi, yang bertindak
atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai, yang berkedudukan di jalan Jenderal Sudirman
No. 4 Sinjai, disebut “ Pihak Pertama”
Hj. Maemunah yang berkedudukan di jalan Poros Malino dusun manimpahoi desa Saotengnga
Kecamatan SinjainTengah Kabupaten Sinjai, selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Maka oleh itu, Pihak pertama dan Pihak kedua dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut :
1. Rumah yang terletak di Jalan Poros Malino Dusun Manimpahoi Desa Saotengnga
Kecamatan Sinjai Tengah Kabupaten Sinjai adalah milik pihak kedua yang disediakan
untuk keperluan Rumah Tunggu Kelahiran;
2. Pihak Pertama memberikan bimbingan, arahan dalam pengelolaan serta pengawasan
kegiatan Rumah Tunggu Kelahiran;
3. Pihak Pertama bertanggungjawab memberikan pelayanan kesehatan kepada ibu hamil
sesuai dengan kebutuhannya;
4. Pihak Pertama bertanggungjawab bekerjasama dengan bidan Puskesmas dalam
melakukan pemantauan perkembangan kesehatan ibu dan janinnya sehari-hari
5. Pihak Pertama menyediakan kelengkapan administrasi berupa instrument pencatatan
dan pelaporan sesuai kebutuhan;
6. Pihak Kedua menyiapkan lampu,ruangan/kamar tidur, wc, dapur untuk ibu hamil,
keluarga dan pendamping selama berada dirumah tunggu kelahiran
7. Kebutuhan makan dan minum sehari-hari selama berada dirumah tunggu kelahiran
dibebankan kepada ibu hamil dan keluarganya;
8. Perjanjian ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
Dengan demikian, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk menandatangani
perjanjian ini pada tanggal tersebut diatas dan melaksanakan perjanjian sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan di Republik Indonesia

Ditetapkan di : Manimpahoi
Pada tanggal : 02 Januari 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD Puskesmas Manimpahoi Rumah Tunggu Kelahiran

Muh.Kaswin, SKM, M.Kes Hj. Maemunah

Nip.19751231 1995 03 1 005