Kuesioner Penelitian
Kuesioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN KASUS KEMATIAN MATERNAL DI KOTA SEMARANG
No. Responden :
Tanggal Wawancara :
1. DATA KELUARGA
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Hubungan dengan ibu yang meninggal : ayah / suami / famili lain,
sebutkan .......
c. Alamat lengkap :
- Nama jalan/gang :
- Nomor rumah :
- RT / RW / Dusun :
- Desa :
- Kecamatan :
d. Klasifikasi desa / kelurahan : 1. Perumahan 2. Perkampungan
e. Pekerjaan KK :
f. Pendidikan terakhir KK :
g. Jumlah anggota keluarga :
h. Jumlah pendapatan keluarga dalam 1 bulan :
2. IDENTITAS SUAMI
(Data diisi bila kepala keluarga bukan suami dari ibu meninggal)
1. Nama Suami :
2. Pendidikan tertinggi yang pernah / sedang diduduki suami :
1
3. Pekerjaan suami :
a. Berusaha sendiri / wiraswasta, jenisnya ...
b. Berusaha dibantu buruh tidak tetap
c. Berusaha dibantu buruh tetap
d. Buruh, jenisnya... (buruh pabrik / buruh tani)
e. Bekerja bebas di pertanian
f. Pekerja bebas di bukan pertanian ...
g. Pegawai negeri / TNI
h. Pegawai / karyawan swasta, jenisnya ...
4. Jumlah pendapatan dalam 1 bulan :
3. IDENTITAS RESPONDEN
3.1 Nama Responden :
3.2 Hubungan dengan Almarhum :
1. Suami 4. Anak / menantu
2. Orangtua / mertua 5. Famili lain, .......
3. Kakak / adik 6. Orang lain
IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL
3.3 Nama Ibu Meninggal :
3.4 Tanggal meninggal : ..../..../.... (tgl/bln/thn)
3.5 Usia ibu saat meningal : ...... tahun
3.6 Apakah ibu meninggal saat :
a. Hamil, pada usia kehamilan ... minggu/bulan
b. Persalinan
c. Masa nifas (dalam 42 hari setelah persalinan)
4. STATUS PEKERJAAN IBU
4.1 Apakah selama hamil ibu bekerja? 1. Ya 2. Tidak 5.1
4.2 Jenis pekerjaan ibu selain sebagai ibu rumah tangga :
1. Berusaha sendiri/ wiraswasta, jenisnya ....
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap 6. Pekerja bebas di bukan pertanian
...
3. Berusaha dibantu buruh tetap 7. Pekerja tidak dibayar, sebutkan ...
2
5. PENDIDIKAN IBU
5.1 Pendidikan terakhir ibu :
1) Akademi/Perguruan Tinggi
2) Tamat SMA
3) Tamat SMP
4) Tamat SD
5) Tidak Sekolah
7. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
7.1 Pada saat ibu hamil, apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya :
1. Pernah
2. Tidak pernah, alasannya ....
7.2 Siapa saja yang pernah memeriksa kehamilan ibu : (jawaban dapat lebih dari
satu)
Tenaga kesehatan : 1. Dokter 2. Bidan
Orang lain : 1. Dukun bayi 2. Lainnya, ........
Alasannya .....
7.3 Kemana ibu memeriksakan kehamilan tersebut (jawaban dapat lebih dari
satu)
1. Rumah sakit / rumah bersalin pemerintah
2. Puskesmas / Pustu
3. Rumah sakit / rumah bersalin swasta
3
4. Klinik swasta
5. Tempat praktik dokter (umum / spesialis kandungan)
6. Tempat praktik bidan
7. Polindes
8. Lainnya, ........................................
7.4 Apakah dalam 3 bulan pertama kehamilan, ibu pernah memeriksakan
kehamilan tersebut (K1) :
1. Ya, berapa kali ...... 2. Tidak 9. Tidak tahu
7.5 Apakah pada kehamilan 13-28 minggu ibu memeriksakan kehamilan :
1. Ya, berapa kali .... 2. Tidak 9. Tidak tahu
7.6 Apakah dalam 3 bulan terakhir sebelum ibu melahirkan, ibu memeriksakan
kehamilan (K4) :......
1. Ya, berapa kali .... 2. Tidak 9. Tidak tahu
7.7 Pemeriksaan apa saja yang dilakukan oleh petugas kesehatan saat ibu
memeriksakan kehamilannya :
a. Timbang berat badan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Mengukur tekanan darah 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c. Memeriksa perut (TFU) 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Menyuntik TT 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Memberi tablet tambah darah 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Tes terhadap penyakit menular 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Temu wicara persiapan rujukan 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
9. TEMPAT PERSALINAN
9.1 Dimana tempat ibu melahirkan :
1. Rumah ibu 5. Puskesmas
2. Rumah dukun 6. Rumah sakit
3. Rumah bersalin 7. Lainnya, .......
4. Polindes
Bila jawaban pertanyaan 14, 15, atau 16 Ya, ke pertanyaan 17, Bila
jawaban tidak ke pertanyaan 19
14. PELAKSANAAN RUJUKAN SAAT TERJADI KOMPLIKASI
14.1 Apakah saat terjadi komplikasi selama kehamilan, persalinan atau nifas
tersebut, ibu dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan lebih lengkap?
1. Ya 2. Tidak, alasan dijelaskan......
9. Tidak tahu
14.2 Kemana ibu dibawa untuk diperiksa?
1. Rumah sakit / rumah bersalin pemerintah
2. Puskesmas / pustu
3. Rumah sakit / rumah bersalin swasta
4. Klinik swasta
5. Tempat praktik dokter (umum / spesialis kandungan)
6. Tempat praktik bidan
7. Polindes
8. Lainnya,.....
9. Tidak tahu
3. Partus lama
4. Preeklamsia / eklamsia
5. Infeksi
6. Syok
7. Ruptura uteri (robekan rahim)
8. Lainnya, ......
9. Tidak tahu
16. RIWAYAT PENYAKIT IBU
16.1 Apakah ibu memiliki penyakit / menderita penyakit seperti penyakit jantung,
diabetes melitus (kencing manis), asma, TBC, hepatitis, malaria,
lainnya...................
1. Menderita penyakit, jenisnya ... 2. Tidak 9. Tidak tahu
16.2 Jika ibu menderita penyakit, bagaimanakah cara penangannya terhadap
penyakit tersebut?
1. Dibawa ke Puskesmas
2. Dibawa ke Rumah Sakit
3. Dibiarkan saja
16.3 Sejak kapan ibu menderita penyakit tersebut?
1. Sebelum kehamilan, sebutkan ....
2. Saat kehamilan
9. Tidak tahu