Nama : dr.
Asal Fakultas Kedokteran : Universitas
1. Pengelolaan kasus:
Bayi : …. %
Dewasa : …. %
Lansia : …. %
Laki-laki : ….. %
Perempuan : …. %
Kasus Medik : …. %
Kasus Bedah : …. %
Kasus Kegawat Daruratan : ….%
Kebidanan dan perinatal : …. %
Kejiwaan : …. %
Medikolegal : …. %
2. Tindakan:
Memasang infus : …..x
Memasang kateter : …..x
Menjahit luka : …..x
Bedah minor : …..x
Memasang NGT : …..x
Menolong partus normal : …..x
6. Kehadiran:
Jumlah absensi / bolos ...................... hari
Jumlah izin ............................... hari, alasan: ......