BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
dengan HLA, virus atau auto imunitas. Terjadi akibat resistensi insulin
pada jaringan perifer yang diikuti produksi insulin sel beta pankreas yang
2005, yaitu :
1) Diabetes Melitus Tipe 1
lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat
badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan
d. Endokrinopati
f. Infeksi
g. Imunologi
4) DM Gestasional
1) Ketoasidosis diabetik
anak, usia muda atau diabetes tipe non insulin dependen karena
pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang
pada DM tipe 2 dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk
3) Hipoglikemia
gejala klinis atau GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai
1) Retinopati diabetik
menyebabkan kebutaan.
10
2) Neuropati diabetik
yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan
3) Nefropati diabetik
Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200
ig/menit pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan.
adalah :
11
mg/24 jam atau > 200 ig/menit pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu
atau > 200 mcg / min) yang dikonfirmasi sedikitnya 2 kali berturut-turut
12
dengan ekskresi protein urin lebih dari 300 mg/hari, biasanya terjadi dalam
waktu 10-15 tahun. Penyakit ginjal stadium terminal terjadi pada sekitar
9.
13
20% akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Diabetes yang
sekitar 5-10 tahun untuk menjadi masalah kerusakan ginjal yang bermakna
10.
keturunan, diet dan kondisi medis lainnya seperti tekanan darah tinggi.
ginjal untuk menyaring darah terlalu banyak. Seiring waktu, ini overworks
ginjal dan dapat menyebabkan protein dan limbah bocor ke dalam urin 11.
2.3 Epidemiologi
(16%). Dari angka tersebut sebanyak 9,5% disebabkan oleh penyakit ginjal
14
tipe 2 hanya sekitar 5-10% yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal
12.
Diabetes 44%
Glomerulonef ritis 8%
Penyakit Sistik 2%
Penyakit Urologis 2%
15
Pada gambar diatas merupakan data yang didapat dari States Renal
gagal ginjal terkena diabetes, 26,8% tekanan darah tinggi, 7,6 % terkena
data tersebut bisa dilihat jika prevalensi penderita diabetes pada penyakit
Prevalensi (%) dari diabetes ( Tipe 1 dan 2) pada pasien berumur 40-49
0,50%
2,60% 2,80% 2,90%
5,90%
11,60%
Cina Eropa Kamboja Vietnam Samoa Timur Tengah Tongan Pulau Cook Asia Selatan Maori New
Zealand
16
Hal ini disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe 2 orang Asia
2.4 Patogenesis
growth factor – beta (TGF beta) dalam glomerulus dan protein matriks
17
yang secara khusus dipicu oleh sitkonin. TGF-beta mungkin juga berperan
material padat (reaksi positif dari periodic – acid Schiff) yang juga disebut
diketahui juga pada daerah tersebut. pada daerah tersebut juga terdapat
Wilson.
imunoglobin G disekitar MBG dalam pola yang linear, tetapi hal ini tidak
18
19
(AGEs)
20
peningkatan glukosa
Gambar 5 : masuknya glukosa kedalam Heksosamin
Pathway
21
antisense GFAT
vaskular
22
oksidase.
2) Alur Hemodinamik :
(Murnah, 2011)
23
24
disease.
nefropati diabetik.
membran.
25
dari ACE2 adalah respon lokal di ginjal atau yang sekunder untuk
albuminuria.
2.5 Klasifikasi
26
1) Tahap 1
2) Tahap 2
Pada tahap kedua ini sering disebut sebagai Silent Stage atau Tahap
3) Tahap 3
Pada tahap ketiga ini merupakan tanda awal dari Nefropati
27
4) Tahap 4
tekanan darah
5) Tahap 5
Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah sedemikian rendah
Tanpa penanganan khusus 20-40 % dari tahap ini akan berlanjut kepada
akan bervariasi secara individual, akan tetapi 20 tahun setelah keadaan ini,
28
tahap akhir (PGTA). Pada tahap ini tidak ada lagi perbedaan antara DM
tipe I dan tipe II. Begitupun karena usia penderita dengan DM tipe II lebih
tua, maka banyak pula penderita yang diiringi penyakit jantung koroner,
yang sering membuat penderita tak sampai mencapai PGTA. Akan tetapi
karena penanggulangan PJK dewasa ini telah lebih baik, maka banyak pula
ginjal.
1) Tahap 1
meningkat.
2) Tahap 2
3) Tahap 3
29
4) Tahap 4
5) Tahap 5
Taha p
1 Hipertropi hiperfungsi
N ↑ N Reversibel
2 Kelainan struktur N ↑/N ↑/N Mungkin reversibel 3 Mikroalbuminuri a persisten 20-200
mg/menit ↑ ↑ Mungkin reversibel 4 Makroalbuniuria Proteinuria >200 mg/menit Rendah
Hipertens i Mungkin bisa stabilisasi 5 Uremia Tinggi/renda h <10 ml/meni t Hipertens Kesintasa
n 2 tahun + 50%
30
1) Diabetes Melitus
penyakit ini.
2) Sindroma Uremia
3) Komplikasi
25:
cast, isostenuria.
2.6 Diagnosis
ditimbulkannya 23.
pada pasien DM, baik tipe 1 maupun tipe 2 23. Pada penderita dengan DM
32
2) Perbedaan ras
13.
3) Perbedaan genetik
Faktor genetik yang menjadi titik berat disini adalah antigen HLA
4) Anemia
33
34
BAB I
PENDAHULUAN
dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada 35-45%
penderita diabetes militus terutama pada DM tipe I. Pada tahun 1981 Nefropati
diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke-6 di Negara barat dan saat
ini 25% penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena
Diabetes mellitus teritama DM tipe II oleh karena DM tipe ini lebih sering dijumpai.(5)
Dibandingkan DM tipe II maka Nefropati Diabetika pada DM tipe I jauh lebih progresif dan
dramatis.(6) Dengan meremehkan penyakit DM maka bisa
(MAPS), hampir 60% dari penderita hipertensi dan diabetes di Asia menderita
Nefropati diabetik. Presentasi tersebut terdiri atas 18,8 % dengan Makroalbuminuria dan 39,8
% dengan mikroalbuminuria.(1)
pasien diabetes tipe II sering mempunyai tekanan darah lebih tinggi atau sama
dengan 150/90mmHg. Beberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat
nefropati, retinopati (kebutaan). Kontrol tekanan darah dengan obat anti hipertensi
baik sistol dan diastole dan kontrol gula darah penderita pasien hipertensi dengan
diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian. Bahwa terbukti menaikkan “life
Ventrikel Hiperthrophy), nefropati diabetika dan disertai edema, pada keadaan ini
resiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas atau CVD (infark dan stroke).
kalangan medis untuk mencari upaya yang terbaik dalam usaha mencegah dan mengatasi
penyakit ini.(4)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Nefropati Diabetika adalah penyakit ginjal akibat penyakit DM yang merupakan penyebab
utama gagal ginjal di Eropa dan USA.(5) Ada 5 fase
AER (albumin ekretion rate) dan hipertropi ginjal. Fase II ekresi albumin
relative normal (<30mg/24j) pada beberapa penderita mungkin masih terdapat
IV, Difstick positif proteinuria, ekresi albumin >300mg/24j, pada fase ini
End Stage Renal Disease (ESRD), dialisa biasanya dimulai ketika GFRnya sudah turun sampai
15ml/mnt.(2)
B. Etiologi
meningkatkan progresifitas untuk mencapai fase Nefropati Diabetika yang lebih tinggi (Fase V
Nefropati Diabetika).(9)
C. Faktor Resiko
D. Patofisiologi
efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang
inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan
intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus.(6)
E. Gambaran Klinik
Ditandai dengan:
mulai menurun
Awal Hipertensi.
Proteinuria menetap(>0,5gr/24j).
Hipertensi
Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan
F. Diagnosis
1. DM
2. Retinopati Diabetika
penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar kreatinin serum
>2,5mg/dl.(8)
1. Anamnesis
khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi,
polipagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar sembuh,
gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotens.(8)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Mata
Funduskopi, berupa :
kapiler vena.
lama.
iskhemia retina.
obstruksi kapiler.
6). Neovaskularisasi
Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V) atau
− Cor
cardiomegali
− Pulmo
oedem pulmo(3)
3. Pemeriksaan Laboratorium
minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan
plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl.(8)
4. Penatalaksanaan
1. Pengendalian hiperglikemia
mikroangiopati.
a. Diet
penyerta :
− Hiperkolesterolemia
− Hipertensi esensial
b. Pengendalian hiperglikemia
1). Insulin
(myoinocitol)
metabolitnya.
2. Pengendalian hipertensi
lipid serum.
Hipertensi
Aterosklerosis Faktor pertumbuhan Sel-sel mesangial Glomerulosklerosis Agg-II
Kardiomiosit Hipertrofi ventrikel kiri ↑ Tonus saraf simpangan tetik Sel-sel otot polos
vaskuler Hipertensi Kardiomiosit Hipertrofi ventrikel kiri
samping):
2) Efek pro-aritmia
3) Efek pro-hemoragik
dihydropiridine.
10
infark miokard.
3. Mikroalbuminuria
a. Pembatasan protein hewani
jelas.
1) Efek hemodinamik
2) Efek non-hemodinamik
11
Konsumsi (kebutuhan) O2 meningkat pada nefron yang masih utuh (intac), diikuti peningkatan
transport Na+ dalam tubulus dan merangsang pertukaran Na+/H+.
hipermetabolisme tubulus.
(PDGF).
(PTH).
12
a. Pengendalian hipertensi
Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari penting untuk mencegah retensi Na+
(sembab dan
2) Obat antihipertensi
rumit lagi.
Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum
− Miokard iskemi/infark
− Bencana serebrovaskuler
ginjal.
b. Antiproteinuria
2) Obat antihipertensi
a) Penghambat EAC
13
b) Antagonis kalsium
nefropati non-diabetik.
non dihydropyridine.
2. Managemen Substitusi
mikroangiopati lainnya.
a) Retinopati diabetik
Terapi fotokoagulasi
c) Bencana serebrovaskuler
Stroke emboli/hemoragik
d) Pengendalian hiperlipidemia
konsentrasi kolesterol-LDL.
14
ko-morbiditas.
15
BAB III
KESIMPULAN
sebagai berikut :
a. DM
b. Retinopati Diabetika
diabetic nephropathy.
16
DAFTAR PUSTAKA
2. American Diabetes Association. 1994. Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care : pp. 616-623.
5. Daniel W. Foster. 1994. Diabetes Mellitus in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 13, EGC. Jakarta. Hal 2212-2213.
6. Djokomuljanto R. 1999. Insulin Resistance and Other Factors in the Patogenesis of Diabetic
Nephropathy. Simposium Nefropati Diabetik. Konggres Pernefri.
7. Imam Parsudi A. 1993. “Nefropati Diabetik” konggres Nasional Perkemi III 1993: 225-235.
8. Lestariningsih. 2004. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI 2004. Semarang. hal 1-5.
9. Saweins Walaa. 2004. The Renal Unit at the Royal Informary of Edinburgh. Scotland, Uk,
Renal @ed.ac.uk.
10. Sukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik. Edisi ke-2. Penerbit
ITB. Bandung. Hal 274-281.
2
penyakit ginjal kronik yang terjadi diakibatkan karena penyakit diabetes yang diderita pasien selama > 17 tahun.
Menurut tahapan Mogensen, pasien ini dapat digolongkan nefropati diabetik tahap 5, karena ditemukan ekskresi
albumin tinggi, LFG yang rendah < 10 ml/menit (6,42), serta hipertensi. Pasien ini didiagnosa dengan CKD stg V
ec susp DKD dd PNC, uremic lung, anemia ringan N-N on CKD, hiponatremia hipoosmolar kronis
asimptomatik, DM, observasi kardiomegali ec suspect HHD/FC II, Hipertensi stadium II. Penatalaksanaan pada
pasien ini diberikan IVFD NS 8 tts/mnt, diet 35 kkal+1,2 gr protein/kgBB/hr, asam folat 2x4 mg, CaCO3 3x 500
mg, captopril 2x25 mg tab, amlodipin 1x10 mg, Irbesartan 1x150mg, novorapid 3x6 IU/hr, HD cito.
2
DAFTAR PUSTAKA
1.
Waspadji, S., (1996), Komplikasi Kronik DM: Pengenalan dan Penanganannya. dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
, edisi ketiga, Gaya Baru, Jakarta, hal. 597-614. 3.
Sundoyo, Ari W,
dkk
. (Juni 2006), Penyakit Ginjal Diabetik, dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi IV Jilid II, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, Hal. 545-547. 4.
Perkeni.
Konsensus Pengelolaan DM Tipe 2 Di Indonesia
. Jakarta: PB Perkeni; 2006. 5.
Bethesda.”Kidney Disease of Diabetes” Available at: http: // www. kidney. niddk. nih. gov / kudiseases /
pubs / kdd / index.htm. Accessed; Januari 8, 2010. 6.
Goldman Ausiello. Cecil Essential of Medicine. “Diabetes and The Kidney”. WB Saunders Company, USA,
l997. 10.
Nicholas Robertloon, MB, BCh, BAO. Diabetic Kidney Disease: Preventing Dialysis and Transplantation.
Clinical Diabetes. Vol. 21:2. 2003 17.
Perkeni. (2002),
Petunjuk Praktis Pengelolaan DM Tipe 2
. Jakarta: PB Perkeni. 18.
Steigerwalt S, MD, FACP. Management hypertension in Diabetic Patient With Chronic Kidney Disease.
Diabetes Spectrum. Vol.21: 1. 2008 19.
“Diabetes and Cardiovascular Disease Review”, Available at: http: // www. diabetes. org / uedocuments /
ADA cardioreview_2pdf . (Accessed 8 Januari 2010) 20.
Williams G H. Hipertensive vascular disease. In: Harrison’s of internal medicine. 15
th
ed. India: Mc Graw-Hill. 2003; 1: 1414-1377. 21.
Chobanian, AV et al.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure.
JAMA. 2003;289;19; pp
2560-2572