KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

DAFTAR PERSYARATAN PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU TERNAK
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS PETERNAKAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017 *)

NAMA LENGKAP : …………………………………………….......................................

PS / MINAT : …………………………………………….......................................
ALAMAT ASAL : …………………………………………….......................................
TELP./ HP/EMAIL : …………………………………………….......................................

NO.
SYARAT – SYARAT JUMLAH CHECK KETERANGAN
URUT
1 Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran dari Bagian Keuangan 2 rangkap
Fakultas Peternakan UB
2 Daftar Persyaratan Pendaftaran Mahasiswa Baru Program 2 rangkap
Magister (S2) Program Pascasarjana Fakultas Peternakan
Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2015/2016
3 Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru 2 rangkap
4 Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm (ditempel pada Formulir 2 rangkap
Pendaftaran Mahasiswa Baru)
5 Fotocopi ijazah dan transkrip nilai S1 dan S2 (jika ada) yang 2 rangkap
telah disyahkan
Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta harus menyertakan nilai
ujian negara (UNC)
6 Fotocopi Sertifikat TOEFL atau yang sejenis 2 rangkap
7 Fotocopi Sertifikat TPA OTO-Bappenas 2 rangkap
8 Daftar Riwayat Hidup 2 rangkap
9 Surat Keterangan Kesehatan 2 rangkap
10 Proposal Tesis 2 rangkap
11 Karya Ilmiah setelah lulus sarjana 2 rangkap
12 Perlengkapan pengusulan BPPS : **)
1. Formulir Lamaran BPPS 2 rangkap
2. Setifikat Pelatihan/seminar/lokakarya
3. Laporan Penelitian 2 rangkap
4. Artikel publikasi 2 rangkap
5. SK. Mengajar 2 rangkap
6. SK. Jabatan Struktural (jika pernah menjabat) 2 rangkap
7. Fotocopi Ijazah S1 dan Transkrip 2 rangkap
8. Fotocopi Ijazah S2 dan Transkrip 2 rangkap
9. SK CPNS 2 rangkap
10. SK Jabatan Terakhir 2 rangkap
11. Rekomendasi dari Kopertis (bagi Pendaftar dari PTS) 2 rangkap
Catatan:
*) Berkas pendaftaran dibuat dalam 3 set.
Berkas Pendaftaran harus diurutkan sesuai nomor urut dan dipisahkan untuk setiap set.
* *) Khusus bagi pendaftar dari dosen yang sudah memiliki Nomor Induk Pokok.

………………………, ………………….. 2015

Calon Mahasiswa,

………………………………….………………
Nama terang dan tandatangan

1 dari 7
 Foto terbaru
ukuran 4 x 6 cm

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN
PROGRAM PASCASARJANA

PROGRAM MAGISTER
ILMU TERNAK

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nama Calon Mahasiswa

................................................................

Jl. Veteran Malang 65145

Telp. : 0341-553513, Faks. : 0341-584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id
Home page : www.wapet.ub.ac.id

JIKA DIBUTUHKAN, FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK

2 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER ILMU TERNAK

1. Nama Lengkap dan Gelar : …………………………………………………………………...

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………. , ………..- …………., ……………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B AB O
5. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….…………...
6. Telp, Fax, Email : ………………………, …………………………, ………….………………...
7. Intansi : ……………………………………………………………………….…………...
8. NIP : ……………………………………………………………………….…………...
9. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………….…………...
10. Alamat Intansi : ……………………………………………………………………….…………...
11. Telp, Fax, Email : ………………………, …………………………, ………….………………...
12. Pengalaman Pendidikan :
Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan/Minat Tanggal Ijazah IPK Sks
S1 : ………………….. ………………………. …………………………….. ….., ….., ……. ..,..... …....
S2 : ………………….. ………………………. …………………………….. ….., ….., ……. ..,..... …....
13. Minat Pilihan : Nutrisi dan Makanan Ternak
Produksi Ternak
Agribisnis Peternakan
Teknologi Hasil Ternak

14. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik :

Nama dan gelar lengkap Intansi Jabatan Alamat Intansi
1. ……………………………… ……………………. …………………… ……………………………………………
2. ……………………………… ……………………. …………………… ……………………………………………
3. ……………………………… ……………………. …………………… ……………………………………………
15. Sumber Biaya : Sendiri Intansi BPPS
Lain-lain, sebutkan ……………………………………

..………………………….., , .

……………………………………………………………
Tanda tangan dan nama terang

- Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

Catatan :
- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

3 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA

1. Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………………………….

2. Program
3. Kekhususan Studi/Minat
4. Pengenalan terhadap Calon Mahasiswa :
: Magister Ilmu Ternak, Program Pascasarjana, Fakultas Peternakan,
Universitas Brawijaya
: …………………………………………………………………….
- Sebagai mahasiswa selama : ………… tahun
- Sebagai bawahan selama : ………… tahun
- Sebagai kolega selama : ………… tahun

5. Penilaian akademik terhadap Calon Mahasiswa untuk mengikuti program pendidikan :

- Hal-hal yang dianggap kuat
: - ……………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

- Hal-hal yang dianggap lemah : - ……………………………………………………………………...

- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan Calon Mahasiswa akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan Calon Mahasiswa :
Bersedia memberikan pertimbangan
Tidak bersedia memberikan pertimbangan

8. Identitas Pemberi Rekomendasi

- Nama : ……………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………
- Telp/Fax/Email : ……………………………………………………………………
- Intansi : ……………………………………………………………………
- Jabatan : ……………………………………………………………………

………………………… , , ,

……………………………………………………………………
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

4 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA

1. Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………………………….

2. Program
3. Kekhususan Studi/Minat
4. Pengenalan terhadap Calon Mahasiswa :
: Magister Ilmu Ternak, Program Pascasarjana, Fakultas Peternakan,
Universitas Brawijaya
: …………………………………………………………………….
- Sebagai mahasiswa selama : ………… tahun
- Sebagai bawahan selama : ………… tahun
- Sebagai kolega selama : ………… tahun

5. Penilaian akademik terhadap Calon Mahasiswa untuk mengikuti program pendidikan :

- Hal-hal yang dianggap kuat
: - ……………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

- Hal-hal yang dianggap lemah : - ……………………………………………………………………...

- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan Calon Mahasiswa akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan Calon Mahasiswa :
Bersedia memberikan pertimbangan
Tidak bersedia memberikan pertimbangan

8. Identitas Pemberi Rekomendasi

- Nama : ……………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………
- Telp/Fax/Email : ……………………………………………………………………
- Intansi : ……………………………………………………………………
- Jabatan : ……………………………………………………………………

………………………… , , ,

……………………………………………………………………
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

5 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK CALON MAHASISWA

1. Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………………………….

2. Program
3. Kekhususan Studi/Minat
4. Pengenalan terhadap Calon Mahasiswa :
: Magister Ilmu Ternak, Program Pascasarjana, Fakultas Peternakan,
Universitas Brawijaya
: …………………………………………………………………….
- Sebagai mahasiswa selama : ………… tahun
- Sebagai bawahan selama : ………… tahun
- Sebagai kolega selama : ………… tahun

5. Penilaian akademik terhadap Calon Mahasiswa untuk mengikuti program pendidikan :

- Hal-hal yang dianggap kuat
: - ……………………………………………………………………...
- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

- Hal-hal yang dianggap lemah : - ……………………………………………………………………...

- ………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………….

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan Calon Mahasiswa akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan Calon Mahasiswa :
Bersedia memberikan pertimbangan
Tidak bersedia memberikan pertimbangan

8. Identitas Pemberi Rekomendasi

- Nama : ……………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………
- Telp/Fax/Email : ……………………………………………………………………
- Intansi : ……………………………………………………………………
- Jabatan : ……………………………………………………………………

………………………… , , ,

……………………………………………………………………
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup q

6 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..
Intansi : Nama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
Telp : ………………………………………………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………..

Menugaskan kepada :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..
Intansi : Nama : ………………………………………………………………………………………………
Unit : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
Telp : ………………………………………………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………..

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister Ilmu Ternak di Program Pascasarjana Fakultas Peternakan
Universitas Brawijaya.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan
dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

………………………… , , ,
Rektor/Pimpinan Tertinggi Intansi/Lembaga

……………………………………………………………………
Nama terang, tandatangan, dan stempel

Catatan : - Hanya diisi oleh Calon Mahasiswa dari suatu intansi

- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

7 dari 7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PETERNAKAN PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap dan Gelar : …………………………………………………………………...

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………. , ………..- …………., ……………
3. Intansi : ……………………………………………………………………….…….
4. NIP : ……………………………………………………………………….…….
5. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………….…….
6. Alamat Intansi : ……………………………………………………………………….…….
7. Telp, Fax, Email : ………………………, …………………………, ………….…………

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister Ilmu Ternak
Program Pascasarjana Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar.

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar

Seluruh biaya pendidikan selama belajar akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor yaitu

(sebutkan) ….………………………………………………………………………………………………………

Saya berharap memperoleh beasiswa dari …………………………………………………………………….

………………………… , , ,
Menyetujui: Calon Mahasiswa,
Rektor/Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor

Meterai Rp. 6000,

…………………………………………………… ……………………………………………………………………
Nama terang, tandatangan, dan stempel Nama terang dan tandatangan

Catatan : - Hanya diisi oleh Calon Mahasiswa dari suatu intansi

- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

8 dari 7