PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGON I
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

Survey Kepuasan Pelanggan di Unit Pendaftaran

Tanggal Survei : ...................... Jam Survei :

PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia :...........th

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

Lainnya ..........(Sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima :.................................

Pendapat Responden Tentang Pelayanan Pendaftaran

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana pendapat Saudara P* 2. Bagaimana pemahaan Saudara tentang P*
tentang kesesuaian persyaratan kemudahan prosedur pelayanan pendaftaran di
pelayanan pendaftaran dengan Puskesmas Wangon I 1
jenis pelayanannya. a. Tidak mudah 2
a. Tidak sesuai 1 b. Kurang mudah 3
b. Kurang sesuai 2 c. Sesuai 4
c. Sesuai 3 d. Sangat mudah
d. Sangat sesuai 4
3. Bagaimana pendapat Saudara P* 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*
tentang kecepatan waktu dalam kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.
memberikan pelayanan di a. Sangat mahal 1
pendaftaran. 1 b. Cukup mahal 2
a. Tidak cepat 2 c. Murah 3
b. Kurang cepat 3 d. Gratis 4
c. Cepat 4
d. Sangat cepat
5. Bagaimana pendapat Saudara P* 6. Bagaimana pendapat saudara tentang P*
tentang kesesuaian produk kompetensu/kemampuan petugas dalam
pelayanan antara yang tercantum pelayanan.
dalam standar pelayanan dengan a. Tidak kompeten 1
hasil yang diberikan. b. Kurang kompeten 2
a. Tidak sesuai 1 c. Kompeten 3
b. Kurang sesuai 2 d. Sangat kompeten 4
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
7. Bagaiamana pendapat saudara P* 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas P*
perilaku petugas dalam pelayanan sarana dan prasarana.
pendaftaran terkait kesopanan a. Buruk
dan keramahan. b. Cukup 1
a. Tidak sopan dan ramah 1 c. Baik 2
b. Kurang sopan dan ramah 2 d. Sangat baik 3
c. Sopan dan ramaha 3 4
d. Sangat sopan dan ramah 4
9. Bagaimana pendapat saudara P*
tentang penanganan penggunaan
layanan
a. Tidak ada 1
b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGON I
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176